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脓毒症液体治疗临床实践指南

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CONTENTS

01

病理生理基础

02

液体复苏目标

03

液体类型选择

04

动态监测策略

05

并发症防控

06

特殊人群管理

01

病理生理基础

感染导致血管内皮细胞损伤，内皮细胞失去完整性，血管通透性增加，使血管内的液体和蛋白质渗出到血管外，引起组织水肿和循环血量减少。

血管内皮损伤

脓毒症时，细菌内毒素可直接作用于心肌细胞，引起心肌抑制，导致心脏输出量减少，进一步加重循环衰竭。

心肌抑制

脓毒症时，机体炎症反应过度，产生大量的炎性介质和细胞因子，如肿瘤坏死因子、白细胞介素等，这些物质可直接损伤血管内皮细胞，加重循环衰竭。

炎症反应

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03

02

脓毒症循环衰竭机制

由于感染、疼痛等因素的刺激，使血管发生痉挛，导致血管阻力增加，血流量减少，进一步加重循环衰竭。

血管痉挛

04

微循环障碍与液体需求

微循环障碍

脓毒症时，微循环血管发生痉挛、收缩和血栓形成，导致微循环障碍，使组织器官缺血缺氧，进一步加重器官功能障碍。

01

液体需求增加

由于微循环障碍和组织水肿，使组织间隙的液体增多，导致有效循环血量减少，为了满足组织器官的需要，必须通过增加液体输入来改善微循环和组织缺氧。

02

液体选择

在脓毒症液体治疗中，应选择晶体液和胶体液，以补充血容量和纠正低蛋白血症，同时应注意电解质的平衡和酸碱平衡。

03

液体治疗时机

早期、快速、足量的液体治疗是脓毒症治疗的关键，应在出现循环衰竭前进行积极的液体复苏，以纠正组织缺氧和防止器官功能障碍。

04

毛细血管渗漏综合征影响

毛细血管渗漏

脓毒症时，由于血管内皮损伤和炎性介质的释放，使毛细血管通透性增加，导致血浆和蛋白质渗出到组织间隙，引起组织水肿和血液浓缩。

血液浓缩

毛细血管渗漏导致血液浓缩，使红细胞比容增加，血液黏稠度增加，容易形成血栓，进一步加重微循环障碍。

器官功能障碍

毛细血管渗漏综合征可导致重要器官功能障碍，如肺水肿、脑水肿等，严重时可危及生命。

液体复苏困难

由于毛细血管渗漏综合征的存在，使液体复苏的难度增加，需要反复评估液体需求和复苏效果，及时调整治疗方案。

02

液体复苏目标

早期复苏黄金窗口期

液体复苏开始时机

患者出现低血压或组织低灌注时即开始。

01

液体复苏速度

尽快补充血容量，以纠正组织低灌注。

02

液体复苏量

根据患者实际情况，迅速补充血容量。

03

血流动力学指标阈值

平均动脉压（MAP）

≥65mmHg。

中心静脉压（CVP）

8-12mmHg。

尿量

≥0.5ml/kg/h。

心率

恢复正常水平或接近正常水平。

组织灌注评估标准

皮肤温暖、干燥，无花斑。

皮肤

充足，≥0.5ml/kg/h。

尿量

清楚或逐渐好转。

神志

水平正常或逐渐下降。

乳酸

03

液体类型选择

晶体液应用规范

生理盐水

醋酸林格氏液

乳酸林格氏液

高渗晶体液

最常用的晶体液，适用于等渗性缺水或低渗性缺水患者。

含有与血浆相近的电解质成分，可用于纠正电解质紊乱。

含有醋酸根离子，对血浆HCO3-的缓冲作用较小，适用于酸中毒患者。

如高渗氯化钠溶液，可用于低渗性缺水或脑水肿患者。

胶体液争议与限制

白蛋白

可提高血浆胶体渗透压，但价格昂贵，且有过敏、传播疾病等风险。

01

人工胶体

如明胶、淀粉等，扩容效果持久，但对凝血功能有一定影响，且易导致肾损伤。

02

天然胶体

如新鲜冰冻血浆，但来源受限，且需警惕输血相关风险。

03

血液制品使用指征

输血原则

红细胞制品

血小板制品

凝血因子制品

遵循“缺什么补什么”的原则，根据患者病情选择合适的血液制品。

用于纠正贫血或失血性休克，提高血液携氧能力。

用于预防或治疗因血小板过低引起的出血，以及血小板功能障碍患者。

如新鲜冰冻血浆、冷沉淀等，用于纠正凝血功能异常，预防或治疗出血。

04

动态监测策略

无创监测技术组合

血压监测

连续、无创地监测患者血压变化，及时反映心血管功能。

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03

01

呼吸频率与氧饱和度监测

反映患者呼吸功能及氧合状况，及时发现呼吸衰竭。

心率监测

通过连续的心率监测，评估患者心脏功能及病情变化。

尿量监测

观察患者尿量变化，评估肾脏灌注及全身血容量状况。

有创血流动力学评估

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反映右心功能与血容量状态，指导补液治疗。

中心静脉压（CVP）监测

直接测定肺动脉压力及心排血量，评估心功能及肺循环状态。

肺动脉导管（PAC）监测

了解患者氧合及酸碱平衡状况，指导机械通气及药物治疗。

动脉血气分析

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03

02

评估心脏结构与功能，指导液体治疗及药物选择。

超声心动图检查

04

如C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等，反映感染严重程度及治疗效果。

如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTnI）等，评估心