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脓毒性休克患者的麻醉

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CONTENTS

01

定义与病理生理基础

02

临床表现与评估

03

麻醉前准备要点

04

术中管理策略

05

术后监护规范

06

治疗进展与预后

01

定义与病理生理基础

脓毒性休克临床界定

指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克，是一种急性、全身性、危及生命的严重疾病。

脓毒性休克定义

诊断标准

发病率与死亡率

通常表现为持续性低血压、组织灌注不足和器官功能障碍等症状，需结合临床体征、实验室检查结果和血流动力学监测进行诊断。

脓毒性休克发病率高，死亡率也很高，需及时诊断和治疗以降低病死率。

全身炎症反应机制

炎症反应概述

脓毒性休克时，机体对感染源产生过度的全身性炎症反应，涉及多种炎症介质的释放和相互作用。

炎症介质的作用

免疫系统的参与

包括肿瘤坏死因子、白细胞介素、前列腺素等，它们可导致血管扩张、通透性增加、发热、疼痛等反应。

免疫系统在脓毒性休克中起重要作用，包括免疫细胞的激活和炎症反应的调节，同时也可能因过度反应而损伤自身组织。

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主要表现为血容量不足和血管收缩，导致组织灌注不足和缺氧，但血压可能仍正常或稍高。

血流动力学分期特征

早期

血容量进一步减少，血管平滑肌收缩，血压下降，出现明显的组织灌注不足和缺氧表现，如意识模糊、四肢厥冷等。

中期

血容量严重不足，血管扩张，血压持续下降，甚至出现多器官功能衰竭和死亡。需及时纠正休克状态，挽救患者生命。

晚期

02

临床表现与评估

早期预警体征

血压下降

脓毒性休克患者常出现血压下降，尤其是收缩压低于90mmHg。

01

心率加快

心率超过90次/分，且脉搏细弱。

02

呼吸急促

呼吸频率超过20次/分，或出现呼吸窘迫。

03

意识改变

烦躁、嗜睡、昏迷等意识障碍。

04

血流动力学评估方法

中心静脉压（CVP）监测

心脏指数（CI）监测

平均动脉压（MAP）监测

动脉血气分析

反映右心功能与静脉回流情况，指导补液。

反映心脏和血管功能，维持MAP≥65mmHg以保证重要脏器灌注。

反映心脏泵血功能，指导强心药物使用。

了解氧合及酸碱平衡情况，指导呼吸治疗。

器官功能障碍鉴别

急性肾功能衰竭

脓毒性休克患者易出现急性肾功能衰竭，需监测尿量及肾功能。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

表现为顽固性低氧血症和呼吸窘迫，需机械通气支持。

肝功能障碍

脓毒性休克可致肝功能障碍，表现为黄疸、肝酶升高等。

胃肠道功能障碍

肠鸣音减弱、肠梗阻等，需关注肠道营养与保护。

03

麻醉前准备要点

容量复苏目标管理

通过血压、心率、尿量等指标判断患者容量状态，确保充足血容量。

评估液体复苏效果

根据电解质、酸碱平衡情况，调整输液成分和速度，防止低血容量休克或肺水肿。

纠正液体平衡

为中心静脉置管，实时监测中心静脉压，指导补液和血管活性药物使用。

监测中心静脉压

血管活性药物预调整

评估血管活性药物效果

了解患者已使用的血管活性药物种类、剂量和效果，以便调整麻醉前用药。

调整血管活性药物剂量

停用血管活性药物

根据血压和心率，调整血管活性药物剂量，确保血压稳定。

在麻醉诱导前停用部分血管活性药物，避免与麻醉药物产生相互作用。

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器官功能基线评估

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评估心脏功能、血管阻力和血容量，预测麻醉对心血管的影响。

心血管功能评估

评估患者意识和神经反射，预测麻醉对神经系统的影响。

神经功能评估

评估肺通气和氧合功能，预测麻醉对呼吸的影响。

呼吸功能评估

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评估肝肾功能，以便调整麻醉药物剂量和选择合适的药物。

肝肾功能评估

04

04

术中管理策略

麻醉诱导药物选择

丙泊酚

起效快，作用时间短，对肝肾功能影响较小，但可能导致血压下降和呼吸抑制。

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依托咪酯

对心血管系统影响较小，适用于休克患者，但可能导致肌阵挛和抽搐。

02

咪达唑仑

具有镇静、催眠和抗焦虑作用，但可能导致呼吸抑制和血压下降。

03

氯胺酮

具有镇痛和镇静作用，对循环功能影响较小，但可能导致精神症状和血压升高。

04

循环功能维持技术

液体复苏

血管活性药物

心脏功能支持

血液制品输注

根据患者的血流动力学监测结果，合理输注晶体和胶体液，以维持有效循环血容量。

使用去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药物，以升高血压和改善组织灌注。

应用强心药物如多巴酚丁胺，增强心肌收缩力和心输出量，改善循环功能。

根据患者的实验室检查结果，输注红细胞、血浆等血液制品，以纠正贫血和低蛋白血症。

脑电图监测

呼吸监测

通过监测脑电图的波形和频率，判断患者的麻醉深度，避免过度麻醉或麻醉过浅。

监测患者的呼吸频率、潮气量和呼气末二氧化碳浓度，及时发现呼吸抑制并进行处理。

麻醉深度监测调整

镇痛监测

通过监测患者的疼痛程度和镇痛药物的效果，调整镇痛药