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病历管理规定2022版

第一章病历管理概述

1.病历管理的定义与重要性

病历管理是指医疗机构对病历资料进行收集、整理、归档、保存、利用和销毁等一系列活动的总和。病历是记录患者病情、诊断、治疗和康复过程的重要文件，对于保障患者权益、提高医疗质量、加强医患沟通具有重要意义。

2.病历管理现状

随着医疗技术的不断发展，病历资料逐渐呈现出多样化、复杂化的特点。当前，我国医疗机构在病历管理方面存在一定的问题，如病历书写不规范、病历质量不高、病历资料丢失等。

3.病历管理政策法规

为了加强病历管理，我国政府制定了一系列政策法规，如《医疗机构病历管理规定（试行）》、《医疗事故处理条例》等。这些法规明确了医疗机构在病历管理方面的责任和义务，为病历管理提供了法律依据。

4.病历管理基本原则

（1）合法性原则：病历管理活动必须遵守国家法律法规，确保患者权益。

（2）真实性原则：病历资料应真实反映患者的病情和诊疗过程。

（3）完整性原则：病历资料应完整记录患者的诊疗信息。

（4）及时性原则：病历资料应及时归档，确保信息的准确性和时效性。

（5）必威体育官网网址性原则：病历资料涉及患者隐私，应严格必威体育官网网址。

5.病历管理实操细节

（1）病历收集：医疗机构应指定专人负责病历收集工作，确保病历资料的完整性。

（2）病历整理：对收集到的病历资料进行分类、排序、编号，便于归档和查询。

（3）病历归档：按照规定的时间和程序，将整理好的病历资料归档保存。

（4）病历查询：建立健全病历查询制度，方便医护人员和患者查阅病历。

（5）病历销毁：对已过保存期限的病历资料，按照规定程序进行销毁。

第二章病历收集与整理

1.病历收集的实操流程

病历收集是病历管理的第一步，通常由护士或者专门负责病历的工作人员来完成。在实际操作中，病历收集包括以下几个步骤：

-接收病历：当患者入院时，工作人员会向患者或家属说明病历的重要性，并接收他们带来的以往病历资料。

-确认信息：工作人员需要核对患者的身份信息，确保收集到的病历与患者本人相符。

-实时记录：在患者住院期间，医护人员会将每天的诊疗情况、检查结果和治疗措施等实时记录在病历中。

-收集附件：包括各种检查报告单、医嘱单、护理记录等，这些都需要统一收集起来。

2.病历整理的实操要点

病历整理是一项细致的工作，它关系到病历的完整性和可读性。以下是整理病历时需要注意的几个实操要点：

-分类排序：将病历中的资料按照时间顺序和类型分类，比如将医嘱单、护理记录、检查报告单等分别归类。

-编号归档：为每份病历资料编号，便于归档和日后查询。编号要清晰、连续，避免出现遗漏或重复。

-检查遗漏：整理过程中要仔细检查是否有遗漏的资料，特别是重要的检查报告和医嘱记录。

-确保清晰：对于字迹不清或破损的病历资料，要进行修复或复制，确保信息的清晰可读。

-备份电子病历：对于有条件的医疗机构，建议将纸质病历电子化，建立电子病历系统，便于长期保存和快速查询。

在病历收集与整理的过程中，工作人员需要具备高度的责任心和细致的工作态度，确保每一份病历都能真实、完整地反映患者的诊疗情况。

第三章病历归档与保存

病历归档与保存是确保病历资料长期可查、安全可靠的重要环节。这一过程要求医疗机构建立一套严格的归档和保存体系。

1.归档的实际操作

-归档流程：患者出院后，病历会被送到病历管理部门。工作人员会按照病历编号顺序，将病历资料放入专用的归档夹中，然后放置到指定的归档架上。

-标识清晰：每个归档夹上都要清晰标识患者的姓名、病历号、住院时间等信息，方便日后查找。

-按序排列：病历按照时间顺序和编号排列，确保查找时能够迅速定位。

-定期检查：工作人员会定期检查归档架，确保病历资料没有丢失或损坏。

2.病历的保存方法

-环境要求：病历保存的环境要干燥、通风、防潮、防虫蛀，避免阳光直射，以防资料损坏。

-保存期限：根据国家相关规定，不同类型的病历资料有不同的保存期限，比如普通病历至少保存15年，重大医疗事故的病历可能需要永久保存。

-电子备份：为了提高病历的安全性，建议对纸质病历进行电子化备份。通过专业的电子病历系统，可以实现病历的远程存储和快速检索。

-定期维护：对电子病历系统进行定期维护，确保数据安全不丢失。

3.病历的必威体育官网网址与安全

-必威体育官网网址措施：病历中含有患者的大量个人信息和隐私，医疗机构必须采取严格的必威体育官网网址措施，比如限制病历查阅权限，确保只有授权人员才能访问病历。

-安全防范：对于病历资料，特别是电子病历系统，要采取防火墙、数据加密等安全措施，防止信息泄露。

在实际操作中，病历归档与保存要求工作人员具备高度的责任心和细致的工作态度。从归档到保存，每一步都要严格按照规定执行，确保病历资料的安全和完整。

第四章病历利用与借阅

病历的利用