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2025年中国心力衰竭诊断和治疗指南更新要点解读

一、定义与分类更新

2025年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》在心力衰竭的定义与分类方面有了进一步的细化与完善。

在定义上，更加强调了心力衰竭是一种复杂的临床综合征，不仅仅是心脏结构和功能的异常导致的心输出量不能满足机体代谢需求，还纳入了心肌细胞能量代谢障碍以及神经-体液调节失衡在疾病发生发展中的重要作用。以往的定义更多侧重于血流动力学异常，而新定义从细胞和分子水平进一步拓展了对心力衰竭发病机制的认识，这有助于临床医生更全面地理解疾病本质，从多个层面进行干预治疗。

在分类方面，对射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）的诊断标准进行了微调。对于HFrEF，除了左心室射血分数（LVEF）仍界定为≤40%外，强调了在评估LVEF时要结合多次检查结果以及心脏超声检查的质量控制。因为单次LVEF测量可能存在误差，多次检查可以更准确地反映患者的心功能状态。对于HFpEF，LVEF标准仍为≥50%，但增加了对心肌僵硬度和左心房功能的评估指标。心肌僵硬度增加是HFpEF的重要病理生理特征，通过心脏磁共振成像（CMR）等技术评估心肌僵硬度，有助于早期诊断HFpEF。对于HFmrEF，LVEF范围调整为41%-49%，并且明确指出这类患者的临床特征和治疗反应介于HFrEF和HFpEF之间，需要更加个体化的治疗策略。

此外，新指南还提出了基于病因和合并症的亚分类。例如，将缺血性心肌病导致的心衰和非缺血性心肌病导致的心衰进行区分，因为不同病因的心衰在治疗方案和预后方面存在差异。对于合并糖尿病、慢性肾脏病等疾病的心衰患者，也有了更详细的亚分类，以指导临床医生针对不同合并症采取相应的治疗措施。

二、诊断流程优化

新指南对心力衰竭的诊断流程进行了优化，强调了早期诊断和综合评估的重要性。

在症状和体征方面，除了传统的呼吸困难、乏力、水肿等典型症状外，增加了一些不典型症状的识别。例如，患者可能出现头晕、食欲不振、睡眠障碍等症状，这些症状可能与心力衰竭导致的脑供血不足、胃肠淤血等有关。在体征方面，除了关注颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等外，还强调了对肺部啰音的动态观察。肺部啰音的变化可以反映患者肺淤血的程度和治疗效果。

实验室检查方面，利钠肽（NP）仍然是诊断心力衰竭的重要生物标志物。但新指南对NP的应用进行了更细致的指导。对于急性心力衰竭患者，脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）的诊断界值根据患者的年龄、性别和肾功能进行了分层。例如，对于老年患者和肾功能不全患者，NP的诊断界值适当提高，以避免假阳性结果。同时，新指南还推荐了一些新的生物标志物，如可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）、半乳糖凝集素-3（Gal-3）等。这些生物标志物可以反映心肌纤维化、心肌损伤等病理生理过程，与NP联合检测可以提高心力衰竭诊断的准确性和预后评估的价值。

影像学检查方面，心脏超声仍然是首选的检查方法。新指南强调了心脏超声检查的标准化操作和多切面评估。除了评估LVEF外，还需要评估左心室的大小、室壁厚度、室壁运动、瓣膜功能等。对于心脏超声诊断不明确的患者，推荐进行CMR检查。CMR可以更准确地评估心肌结构和功能，检测心肌瘢痕、心肌水肿等病变，对于心肌病的诊断和鉴别诊断具有重要价值。此外，新指南还推荐了心脏核素显像检查，用于评估心肌灌注和心肌存活情况，对于指导冠心病合并心力衰竭患者的治疗具有重要意义。

三、治疗策略更新

（一）药物治疗

1.HFrEF药物治疗

新指南对HFrEF的药物治疗进行了重大更新。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂仍然是治疗的基石。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）取代了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）成为一线治疗药物。ARNI可以同时抑制RAAS和激活利钠肽系统，具有更强的心血管保护作用。研究表明，与ACEI相比，ARNI可以显著降低HFrEF患者的心血管死亡和住院风险。

β-受体阻滞剂的使用更加规范化。新指南强调了早期、足量、长期使用β-受体阻滞剂的重要性。对于无禁忌证的HFrEF患者，应在确诊后尽早开始使用β-受体阻滞剂，并逐渐增加至目标剂量。同时，新指南推荐了一些新型β-受体阻滞剂，如奈必洛尔，具有抗氧化和血管舒张作用，可能对HFrEF患者具有更好的治疗效果。

醛固酮受体拮抗剂（MRA）的应用范围扩大。除了传统的重度HFrEF患者外，新指南推荐对于NYHA心功能Ⅱ级的HFrEF患者也可以使用MRA。研究表明，MRA可以抑制心肌纤维化