中医科案例分析报告范文.docxVIP

一、病例摘要

患者姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

就诊日期：2023年11月5日

主诉：左侧腰部疼痛伴活动受限3个月。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现左侧腰部疼痛，疼痛呈持续性，活动时加剧，休息后减轻。同时伴有左侧下肢麻木、乏力。患者曾在外院就诊，诊断为“腰椎间盘突出”，给予西药治疗（具体药物不详）后症状未见明显改善。

既往史：患者有长期吸烟史，每日约20支，有饮酒史，每周约3次，少量饮酒。无其他特殊病史。

家族史：无家族遗传病史。

二、中医诊断

中医诊断：腰痛（寒湿痹阻证）

辨证要点：

1.疼痛固定不移，以腰部为主，活动受限；

2.伴有左侧下肢麻木、乏力；

3.舌淡苔白，脉沉紧。

三、治疗方案

1.中药内服：

-方剂：独活寄生汤加减

-药物：独活、寄生、秦艽、防风、细辛、川芎、当归、白芍、茯苓、甘草等。

-用法：每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

2.中药外敷：

-方剂：川乌、草乌、细辛、白芷、独活、红花、艾叶等。

-用法：将药物研末，以醋调匀，敷于腰部，每日1次。

3.推拿按摩：

-操作：采用腰部推拿、按摩手法，以缓解肌肉紧张，改善局部血液循环。

4.生活调摄：

-避免过度劳累，保持良好的作息习惯；

-注意腰部保暖，避免受凉；

-适当进行腰部功能锻炼。

四、治疗效果

患者治疗2周后，腰部疼痛明显减轻，左侧下肢麻木、乏力症状有所改善。治疗4周后，腰部疼痛基本消失，左侧下肢麻木、乏力症状明显改善。治疗6周后，腰部疼痛、下肢麻木、乏力症状完全消失，腰部活动恢复正常。

五、讨论

本病例患者为腰痛（寒湿痹阻证），中医治疗以温经散寒、活血化瘀为主。独活寄生汤具有温经散寒、活血化瘀、舒筋活络的功效，适用于寒湿痹阻型腰痛。中药外敷和推拿按摩可缓解肌肉紧张，改善局部血液循环，促进腰部功能恢复。

本病例的治疗结果表明，中医治疗腰痛（寒湿痹阻证）具有较好的疗效，值得临床推广应用。在治疗过程中，应注重患者的个体差异，合理调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。