百白破疫苗接种史.docx

百白破疫苗接种史

体检表格

姓名：性别：年龄：

联系电话：

紧急联系人：电话：

1.疫苗接种相关信息：

1.1曾接种过的百白破疫苗（填写最近三次接种记录）：

日期接种机构批号接种部位接种人员签字

1.2百白破疫苗过敏及不良反应史：

是否（如是，请填写下列相关信息）

日期反应症状描述治疗情况

2.既往疾病史

请详细填写当前或曾经患有的疾病，并注明是否正在接受治疗。

疾病名称是否接受治疗治疗情况就诊医院

3.个人过敏史

请注明是否对某些特定类型的食物、药物或环境过敏，并描述过敏症状及处理方法。

过敏物质过敏症状处理方法

4.家族病史

请注明一级亲属中是否有与免疫接种相关的疾病，如先天免疫缺陷病、癫痫等。

与免疫接种相关的疾病亲属关系备注

5.其他相关信息

请填写其他与百白破疫苗接种相关的信息，并注明补充说明。

补充信息备注

注意事项：

1.请如实填写个人信息和相关疫苗接种历史，如有不清楚之处可咨询医生或接种医务人员。

2.如有重大过敏史或疾病史，请在相应栏目注明，并及时告知医生或接种医务人员。

3.完成填写后，请将表格交给医生或接种医务人员进行评估和记录。

以上是一份基于百白破疫苗接种史的体检表格，请您根据需求填写具体信息，以便医生或接种医务人员进行相关评估和指导。如有任何疑问，请及时咨询专业医生或接种医务人员。感谢您的合作！