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老年人护理照顾需求等级评定材料

评估对象姓名：__________________________________________________

区/街镇：__________________________________________________

评估表编号：区（号）街（镇号）

1.首次评估口

2.复核评估口

评估类别：__________________3.动态评估口__________________

评估次数：_______________________幽_______________________

上次评估日期：__________________________________________________

本次评估日期：__________________________________________________

评估员姓名：__________________________________________________

评估机构:

使用说明

《老年人照顾需求等级评定表》用于评估老年人自理能力、医疗照护需求、疾病状况以

及制定服务方案等工作。由诚信声明、评估对象基本信息表、老年人能力评估表、医疗照护

评估表、疾病状况评估表、社会支持评定量表、养老意愿评估表以及确认声明组成，填写说

明如下：

1、该表由评估人员现场填写（或录入电子设备），并经老年人或其协助评估人确认。

2、带*号选项，如痴呆和精神疾病选项，应以病历或其他证据为依据。

4、联系电话可在固定电话和移动电话号码中选填一个。

5、凡需以文字描述的信息，请填写在指定的空白处或横线上。以可选方式提交的信息,

请在相应选项旁的空白框内打“或在空白框内填写所选项编号。

诚信声明

评估对象声明：以下评估中，我所提供的信息均真实、合法、有效，提供和回答的关于

我的身体状况等信息均为我平常或近期的一贯表现情形。如有提供虚假材料的行为或做虚假

陈述，愿意承担由此带来的相应后果。

协助评估人声明：我所提供的信息均为我平时所观察和了解的关于评估对象的一贯表现

情形，无任何虚假申报的情况，若有虚假陈述，愿意承担相关责任。

评估对象签（字或按手印）：

协助评估人签（字）：

协助评估人与评估对象的关系：口配偶口子女□亲属□其他：

协助评估人身份证号码：

协助评估人联系电话：

信息采集渠道：

签字日期：年月日

表1评估对象基本信息表

姓名

性别□男□女

民族□汉族□少数民族—

出生日期年月日

籍贯省市

户籍地址省市区街道镇（）社区村（）

居住地址市区街道镇（）社区村（）

联系方式固定电话：移动电话：

身份证号

婚姻状况□未婚口已婚□丧偶口离异

口独居口与配偶/伴侣及子女居住口与配偶/伴侣居住口与子女居住口与父母居住

居住状况

口与兄弟姐妹居生口与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住口养老机构

浴室：（浴椅口有口无；扶手口有口无）

厕所：（口蹲便；口坐便）

居环境

行走通道：（障碍物口有口无；扶手口有口无）

电梯：口有口无

□文盲口小