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消化内镜切除术（基础）泰州市人民医院伏亦伟

息肉切除术EMRAPC（氩离子凝固术）冷切割——活检术与勒除术圈套切除术

消化道息肉可发生于整个消化道管腔各部位。广义的息肉泛指消化道管腔内隆起性病变。狭窄的息肉仅指源于消化道黏膜上皮或黏膜下炎性增生性病变。其他隆起性病变多称为“息肉样”病变。息肉分型

微息肉（≤5mm）小息肉（6-9mm）大息肉（≥10mm）巨大息肉（≥30mm）息肉是否癌变与大小有关（相对）。息肉大小

息肉分型

优点：无电灼伤，无电凝综合征。1问题：出血风险，血肉模糊2缺点：活检或勒除不彻底，有残留复发风险，特别是腺瘤性息肉。3“冷切割”

01主要用于小和微息肉。02在息肉基底部机械勒断。03勒断后回收标本送检。04优点：优于活检术，无电凝综合征。05缺点：出血较活检更多。06可辅助钛夹止血。“冷切割”——圈套器勒除术

01优点：快速，易用，价廉。02缺点：切除不完整，易复发。03原因：活检后出血，导致无法将残留的部分钳除。“冷切割”——活检钳切除术

4，指征：局部病变，无血管、淋巴结转移45，基本要求完整、安全切除，无残留51，等同外科治疗效果12，微创23，局部治疗方法36，关键术前确定病变范围、深度与性质6内镜切除术特点

适应症有蒂息肉无蒂息肉：单纯高频电切除直径应小于2cm多发性息肉禁忌症巨大有蒂息肉，操作时难以辨清或影响操作者直径大于2cm的无蒂息肉。有凝血功能障碍、血液病或正在服用抗凝剂多发息肉，密集分布，数目多，息肉癌变等。息肉切除术

APC烧灼

息肉切除术常用器械：高频电发生器电圈套器热活检钳注射针尼龙圈和金属夹

高频电流可使离子兴奋并碰撞其他微粒，使细胞温度升高，产生热效应，使组织凝固、坏死，从而达到息肉切除、止血目的。高频电流的产热量与电流所通过组织的电阻、电流量及通过时间有关。切除息肉用圈套器勒紧息肉的原理组织断面越细，温度上升越高组织断面越粗，温度上升越低高频电凝、电切法

热活检钳咬除

各种息肉切除方法小于1.0cm有蒂息肉，可以电凝电切

尼龙圈联合电切

钛夹联合电切

根据不同机器选择相应的推荐参数。切割通电顺序（个人习惯）：再电凝（2-4秒）以ERBE的电刀为例电切参数为40-60W，电凝参数为30-50W。先电切（1-2秒）或混合电流。123456电流的选择

注意01电切造成的组织损伤小，止血作用弱，易出血。电凝止血作用强，但组织损伤大，易致穿孔。须离开消化道管壁。避免过度电凝。02

01.由内镜息肉切除术和内镜黏膜注射术发展而来02.1955年Rosenberg等报道黏膜下注射生理盐水在结肠息肉切除术中的重要性。03.1973年Deyhle等首先报道黏膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉。内镜黏膜切除术

适应于较小的平坦型病变，对于切除侧向发衣型肿瘤尤为适用，具有创伤小、安全性高，术后并发症小的优点。适应症无淋巴结转移、浸润深度较浅的早期肿瘤消化道扁平息肉，早期癌和部分来源于粘膜和黏膜下肿瘤（SMT）禁忌症对于癌浸润黏膜下（sm2)以上，癌溃疡或有瘢痕，病变抬举不良等。内镜黏膜切除术

内镜黏膜切除术套扎器EMR法吸引切除术提起切除法透明帽辅助EMR法

内镜黏膜切除术注射法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术注射法分片粘膜切除术

病灶小于2cm的早癌和癌前病变。03主要适用于息肉、病变较小、较浅的粘膜下肿瘤。02EMR安全性高，操作简便，创伤小，并发症低，安全可靠。01

步骤1，粘膜下注射。2，圈套器完整切除病变。3，如果有残留血管或出血，行电凝止血。4，必要时行钛夹封闭创面，或选择性封闭出血处。

生理盐水生理盐水+靛胭脂生理盐水+靛胭脂+肾上腺素其他：甘油果糖、透明质酸钠。粘膜下注射液的选择

注射进针的方向与角度。充分的粘膜下注射。圈套器的选择。切除范围的确定。标本的回收。注意

内镜黏膜切除术

术后病理：原位癌，基底切缘阴性。

EPMR又称分片粘膜切除术。优点：可以切除更大范围的病变。缺点：病理学评估不理想；恐有残留可能。建议：尽可能完整切除，需要EPMR的病变，尽可能选择ESD方法一次性完整切除。

内镜黏膜切除术拓展应用

电凝综合征。01出血即刻出血迟发性出血。02穿孔即刻穿孔迟发性穿孔03并发症

由于通电时间过长，电凝过强导致肌层甚至浆膜灼伤。圈套过多组织甚至肌层。腹膜炎体征，发热，无穿孔征象。禁食、抗感染等对症及支持治疗。原因：表现：处理：电凝综合征

并发症处理

尽早行急诊内镜处理。01纠正休克，补液，心电监护。01处理方法：冲洗创面，寻找出血灶。使用止血钳使用钛夹01迟发出血

即刻穿孔03下消化道禁食、胃肠减压、抗生素，必要时外科干预。立即使用钛夹缝合。0102上消化道胃肠减压，禁食、抗生素。穿孔处理

由于消化液渗漏，易导致腹腔感染，特别是肠道穿孔，有大量细菌进入腹腔，大多迟发穿孔需