多发伤患者的护理查房模板.docx

多发伤患者的护理查房模板

病例介绍

患者，[具体姓名]，[具体年龄]，因“[具体致伤原因]致全身多处疼痛伴活动受限[具体时长]”入院。患者于[具体时间]遭遇[事故详情，如车祸、高处坠落等]，当即感全身多处剧烈疼痛，以头部、胸部、腹部及四肢为著，伴活动障碍，无昏迷、呕吐，由120急送我院。

入院查体

-生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神差，痛苦面容，查体合作。

-专科检查

-头部：头皮多处擦伤，局部肿胀，压痛明显，未触及明显颅骨骨折。双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径]mm，对光反射灵敏。

-胸部：胸廓挤压试验阳性，双侧呼吸动度基本一致，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。

-腹部：腹平软，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

-四肢：双侧上肢及右下肢多处皮肤擦伤，左下肢畸形、肿胀、压痛明显，活动受限，可触及骨擦感及异常活动。

辅助检查

-实验室检查：血常规示血红蛋白[具体数值]g/L，白细胞计数[具体数值]×10?/L，血小板计数[具体数值]×10?/L；凝血功能正常；肝肾功能、电解质基本正常。

-影像学检查：头部CT未见明显颅内出血及骨折；胸部X线提示肋骨骨折可能；腹部B超未见明显脏器损伤；左下肢X线示左股骨骨折。

诊断

-多发伤

-头皮擦伤

-肋骨骨折待排

-左股骨骨折

-全身多处皮肤擦伤

护理问题

1.疼痛：与多发伤导致的组织损伤有关。

依据：患者入院时诉全身多处疼痛，查体有明显压痛。

预期目标：患者疼痛程度减轻，能安静休息。

2.有感染的危险：与皮肤擦伤、骨折及机体抵抗力下降有关。

依据：患者存在多处皮肤擦伤及骨折，开放性伤口增加了感染的机会。

预期目标：患者未发生感染，体温、血常规等指标正常。

3.躯体移动障碍：与左股骨骨折有关。

依据：左下肢畸形、肿胀、压痛明显，活动受限。

预期目标：患者能在协助下进行适当的肢体活动，预防并发症的发生。

4.焦虑：与担心疾病预后有关。

依据：患者因突发创伤，对疾病的治疗和恢复情况不了解，表现出焦虑情绪。

预期目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.知识缺乏：缺乏有关多发伤治疗、护理及康复的知识。

依据：患者及家属对疾病的相关知识了解甚少。

预期目标：患者及家属能够掌握多发伤的相关知识，积极参与护理和康复。

护理措施

疼痛护理

1.评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，采用疼痛评分量表进行评分。

2.为患者提供安静、舒适的环境，协助患者采取舒适的体位，减轻疼痛。

3.遵医嘱给予止痛药物，观察药物的疗效及不良反应。

4.采用非药物止痛方法，如分散注意力、放松训练等，缓解患者的疼痛。

预防感染护理

1.严格执行无菌操作原则，对皮肤擦伤处进行清创、消毒处理，定期更换敷料。

2.密切观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，如有异常及时报告医生处理。

3.加强营养支持，鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物，增强机体抵抗力。

4.遵医嘱合理使用抗生素，预防感染的发生。

躯体移动障碍护理

1.保持左下肢的正确体位，给予牵引或石膏固定，防止骨折移位。

2.协助患者进行床上翻身、拍背等活动，预防压疮、坠积性肺炎等并发症的发生。

3.指导患者进行未受伤肢体的主动活动及左下肢的肌肉等长收缩训练，促进血液循环，防止肌肉萎缩。

4.定期评估患者的肢体活动能力，根据病情逐渐增加活动量。

焦虑护理

1.主动与患者沟通，了解其心理状态，给予关心和安慰，建立良好的护患关系。

2.向患者及家属介绍疾病的治疗方案、预后情况，增加他们对疾病的了解，减轻焦虑情绪。

3.鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听并给予正确的引导和支持。

4.安排康复良好的患者与该患者交流，分享经验，增强其战胜疾病的信心。

知识宣教

1.向患者及家属讲解多发伤的治疗过程、护理要点及康复注意事项。

2.指导患者合理饮食，保证营养均衡，促进伤口愈合和骨折恢复。

3.教会患者及家属正确的肢体功能锻炼方法，如肌肉收缩、关节活动等，强调功能锻炼的重要性。

4.告知患者定期复查的时间和重要性，如有不适及时就医。

病情观察

1.生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，每[具体时间间隔]测量一次，如有异常及时报告医生。

2.意识状态：观察患者的神志、瞳孔变化，了解有无颅内出血等并发症的发生。

3.伤口情况：观察皮肤擦伤处及骨折部位的伤口有无渗血、渗液、红肿等情况，保持伤口清洁干燥。

4.肢体血液循环：观察左下肢的皮肤颜色、温