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百白破疫苗接种

体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

接种史：

1.是否接种过百白破疫苗？是/否

如是，请填写以下信息：

接种时间：

接种地点：

接种剂次：

2.请填写已知疫苗过敏情况：

疫苗名称：

过敏反应症状：

3.健康状况记录：

请回答以下问题：

a)是否患有疾病或慢性病？是/否

如是，请填写以下信息：

疾病名称：

就医时间：

治疗情况：

b)近期是否发热、咳嗽、乏力等症状？是/否

如是，请填写以下信息：

症状描述：

持续时间：

就医情况：

c)是否曾被诊断出免疫系统相关疾病或服用免疫抑制药物？是/否

如是，请填写以下信息：

疾病名称：

就医时间：

治疗情况：

d)是否患有过敏症或过敏性哮喘？是/否

如是，请填写以下信息：

过敏原：

过敏反应症状：

e)曾否接受器官移植手术？是/否

如是，请填写以下信息：

手术名称：

手术时间：

治疗情况：

4.其他注意事项：

请填写以下信息：

家族成员有否接种百白破疫苗：

家族成员有否发生过疫苗接种相关的不良反应：

任何其他需要让医生了解的问题或信息：

注意事项：请确保填写的信息准确无误，如有需要，请在接种前告知医生。接种百白破疫苗前，请仔细阅读相关说明和预防措施，并遵循医生的建议。

以上为百白破疫苗接种的体检表格，请您如实填写。感谢您的配合。