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口腔科病历管理制度

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病历书写基本规范

病历质量控制体系

病历保存与归档管理

电子病历系统应用

患者隐私保护机制

人员培训与考核制度

01

病历书写基本规范

PART

格式标准化要求

病历纸张规格

病历眉栏填写

病历书写字体

病历书写顺序

使用A4纸打印，页边距上下各2.5厘米，左右各3厘米。

使用工整、清晰的宋体或仿宋字体，字号为12号。

病历眉栏应填写患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、病区、床号、病历页码等基本信息。

按照病历规定的格式和内容依次书写，不得颠倒或遗漏。

主诉与现病史记录要点

主诉记录

现病史记录

既往史记录

个人史记录

准确记录患者就诊的主要症状或体征及其持续时间，力求简练、明确。

详细记录患者发病的时间、原因、病情发展演变过程、就诊前的诊治情况及效果等，要求内容真实、详尽、重点突出。

记录患者既往患病、住院、手术、药物过敏等情况，注意与现病史的关联性。

记录患者的生活习惯、职业特点、婚姻状况、月经史等，为诊断和治疗提供线索。

详细记录患者口腔内牙齿、牙周、黏膜、舌、唾液分泌等状况，以及颞下颌关节、咀嚼肌群的功能状态。

准确记录患者口腔X线片、CT、MRI等影像学检查结果，以及实验室检查、病理检查等相关结果。

根据检查结果，初步给出患者的诊断，并制定详细的治疗计划，包括治疗方案、药物使用、手术安排等。

总结患者的基本情况、主诉、现病史、检查结果和诊断治疗计划等，要求简明扼要，重点突出。

检查结果录入规范

口腔科检查

辅助检查结果

诊断和治疗计划

病历摘要

02

病历质量控制体系

PART

三级质控网络分工

住院医师

负责病历的书写、初步审核及整理，确保病历的真实性、完整性和规范性。

01

主治医师

对住院医师书写的病历进行再次审核，重点关注诊断、治疗方案及患者知情同意等核心内容。

02

病历质控小组

定期抽查各科室病历，对病历质量进行全面评估，提出改进意见和措施。

03

常见缺陷整改流程

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通过自查、互查、上级医师审核等途径发现病历中的缺陷。

发现缺陷

责任人根据反馈意见对病历进行整改，确保问题得到纠正。

整改落实

将发现的缺陷进行登记，并反馈给相关责任人。

登记反馈

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病历质控小组对整改后的病历进行再次审查，确保整改效果。

再次审查

04

定期质量分析机制

数据分析

质量评估

制定改进措施

跟踪验证

定期收集、整理病历质量数据，进行统计分析。

根据分析结果对病历质量进行评估，找出存在的问题和薄弱环节。

针对存在的问题和薄弱环节，制定针对性的改进措施，并组织实施。

对改进措施的执行情况进行跟踪验证，确保改进措施的有效性。

03

病历保存与归档管理

PART

保存期限规定

患者每次就诊后，病历应至少保存15年，以便随时查阅和复诊。

门诊病历

患者出院后，病历应保存至少30年，对于特殊病例或涉及法律纠纷的病历，应永久保存。

住院病历

病历应保存在安全、干燥、通风、防虫蛀、防鼠咬的场所，以确保病历的完整性和可读性。

病历保存环境

归档分类标准

病历分类

根据患者病情、治疗方法和病历内容，将病历分为不同类别，如门诊病历、住院病历、专科病历等。

归档方式

病历索引

按照病历分类和时间顺序，将病历装订成册或放置于病历袋中，并标明患者姓名、病历编号、归档时间和归档人员等信息。

建立病历索引系统，方便医护人员快速查找和借阅病历。

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医护人员借阅病历需提出申请，说明借阅目的和时间，并经过相关部门负责人批准。

借阅病历时，应认真填写借阅登记表，包括患者姓名、病历编号、借阅时间、借阅人员、借阅目的等信息。

借阅病历的时间不得超过规定期限，如需续借，需办理续借手续。

借阅人员应妥善保管病历，不得涂改、损毁或丢失，如有损坏或丢失，应及时报告并承担相应责任。

借阅登记制度

借阅申请

借阅登记

借阅期限

借阅责任

04

电子病历系统应用

PART

系统操作规范

电子病历录入

电子病历审核

电子病历修改

电子病历查询与复制

医生在诊疗过程中应及时、准确地录入患者基本信息、病史、诊断、治疗方案等数据。

电子病历的修改需经过严格的权限控制，修改后需保存修改痕迹，并详细记录修改原因和时间。

电子病历需经过上级医生或专业审核人员进行审核，确保病历数据的准确性、完整性和规范性。

医生、护士、质控人员等可根据权限查询和复制电子病历，方便患者就医和质控工作。

数据安全加密措施

数据加密存储

访问权限控制

数据备份与恢复

安全审计与监控

电子病历系统采用加密技术存储病历数据，确保数据的安全性和隐私性。

根据医护人员职责和患者需求，设置不同的访问权限，防止病历数据的非法访问和篡改。

定期对电子病历数据进行备份和恢复测试，确保数据的可靠性和完整性。

对电子病历系统的操