山东大学诊断学教案05病历书写.pdfVIP

第五篇：病历书写

病历的重要性

病历的概念

病历是〃病案〃的俗称，病案名称源于中国传统医学的病案史学，

古称〃诊〃、〃脉案〃、〃病志〃、〃病史〃等。现代俗称〃病历〃。国外称

〃医学记录“(Medicalrecord)、〃健康记录〃(Healthrecord)

病例历史〃(Casehistory)等，都表示医疗案卷或医疗记录。病历

是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料,

经过归纳、分析、整理而写成的。因此，病历不仅单纯纪录病情，而

且也记录了医师对病情的分析、判断、诊断、治疗的过程、对预后的

估计等内容，以及各级医师杳房和会诊的意见。

病历是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等

医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理

后归档的记录。

病历的作用

(1)病历书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之

一。一份完整、优良的病历，能够准确反映医疗活动过程，真正体现

医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学

技术发展起着推动作用。

2（）病历内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的

病历，是教学工作的活教材；一份优秀的病历不仅是宝贵的医疗文件,

也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的

作用。

3（）病历是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病历分

析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水

平有着促进作用；病历是取之不尽、用之不竭的知识宝库，体现着重

要的科研价值。

4（）根据疾病的分布和死因分析，病历资料能够为社会提供疾病

谱和死亡谱，为卫生防疫、医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、

指导、检查、监督和协调医疗卫生工作依据，起到加强预防保健工

作作用。

5（）病历不仅是各类医疗业务统计资料科学、可靠原始依据,

而且在管理工作中需要许多信息也可以从病历中查取。通过病历资

料可以分析出医院工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态度、

卫生经济效益和工作精神等，监测和检查医院各部门各科室各环节

工作，考核医务人员，进行医院工作质量分析和经济评估。由于病

历历史地、全面地、系统地记录了疾病诊治工作全过程，是法律依

据第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故处理提供重要内容，也是

查询出生、病情、死亡、保险有效证据。一个医院病历积累多少，

保存年限长短、保管好差，也反映医院发展历史和管理水平。

由此可见，病历既是病情实际记录，也是医疗质量和学术水平

反映。病历为医疗、教学和科研提供极其宝贵临床资料，也是涉

及医疗纠纷及诉讼重要依据。编写完整而规范病历是每个医生必

须掌握一项临床基本功，也是考核临床实际工作能力一项重要内

容。所以学生和住院医师必须努力学习和刻苦锻炼，以高度负责精

神和实事求是科学态度，认真写好病历。