护理文书书写培训.docx

护理文书书写标准培训

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

一、 护理文书书写的重要性二、 护理文书书写的根本原则三、 护理文书书写的根本要求

1体温单 2医嘱单 3护理记录

护理文书书写的重要性

1、 完整客观的护理记录为举证供给了法律文件。

2、 标准护理记录是维护护患双方合法权益。

3、标准护理记录是为护士观看病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观看病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。

4、标准护理记录标准了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。

5、标准护理记录能为患者供给真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治供给依据。

6、标准护理记录为护理科研积存了贵重的资料，促进了护理学科的进展。

标准护理文书书写的依据、原则

依据：1、《医疗事故处理条例》第十条

患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料、特别检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

2、《病历书写根本标准》是护理文件书写的指南原则：

1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。

2、真实：是把对病人的观看、护理措施，用医学术语描述，真实记录。

3、准确：指记录的时间，内容及牢靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。

4、准时：护理记录必需准时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。

5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避开遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。

护理文书书写的根本要求

1、护理护理文书是病历资料的组成局部，书写应当客观、真实、准确、准时、完整标准。内容应与其他病历资料有机结合，避开重复和冲突。使用蓝黑墨水或碳素墨水。

2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定

的点、线、圈。书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，承受24小时制记录。

3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清楚，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。

4、书写过程中消灭错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保存原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得承受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员批阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由承受进修的医疗机构核定其执业资格前方可书写。

6、护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、

医嘱单、

护理记录单〔一般护理记录、危重患者护理记录〕、

手术护理记录单〔手术用物清点记录单，手术室安全核查表、手术病人交接记录单〕、

护理评估单〔入院护理评估单、术后苦痛评估单〕。

体温单的书写要求

体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关状况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号〔或病案号〕、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般工程栏、生命体征绘制栏、特别工程栏。

1、楣栏、一般工程栏、特别工程栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特别说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、楣栏工程包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

3、一般工程栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。

〔1〕日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日〔如：2025－07－31〕。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日〔如08-1〕，其余只填写日期，在一页中遇到的月份需填写月-日。

〔2〕住院天数：自入院当日开头计数，直至出院。

〔3〕××后天数：自手术〔分娩〕次日开头计数，手术〔分娩〕当日为“0”,次日为手术〔分娩〕后第一天，连续书写10天，假设在10天内进展第2次手术，则在“××后日数”栏内填写0/2，依此类推。

〔4〕体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记体温

a.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写具体时间，准确到分钟外，其余书写工程即可。如以上工程时间重叠，则先填写发生时间早的工程，然后在邻近相应时间格内填写其他工程内容。

b.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“⊙”表示〕。

c.每小格为0.2℃，