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脑梗塞患者的护理查房

病例介绍

患者，男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。患者于入院前3小时在活动中突然出现左侧肢体无力，不能站立及行走，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无抽搐及意识障碍。家属发现后立即送往我院急诊。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-150/80-90mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制一般。无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神差，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌张力正常。左侧巴氏征阳性。

辅助检查：头颅CT排除脑出血，考虑右侧大脑中动脉供血区脑梗塞可能。实验室检查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L。

护理评估

1.健康史：详细询问患者既往的健康状况，了解到患者有高血压和糖尿病病史多年，且血压和血糖控制情况欠佳。这些基础疾病是导致脑梗塞发生的重要危险因素。长期的高血压会损伤血管内皮，导致血管壁增厚、管腔狭窄，增加血栓形成的风险；糖尿病会引起糖代谢紊乱，导致血管病变和神经病变，进一步加重血管损伤。

2.身体状况

-生命体征：目前患者血压160/95mmHg，高于正常范围，可能与脑梗塞后机体应激反应及原有的高血压病有关。持续的高血压会增加脑灌注压，加重脑水肿，影响脑梗塞的恢复，甚至可能导致再次出血。

-意识状态：患者神志清楚，但精神差，言语不清，提示可能存在一定程度的脑功能受损。需要密切观察患者的意识变化，如出现嗜睡、昏睡、昏迷等情况，可能提示病情加重。

-肢体功能：左侧肢体肌力1级，活动严重受限，且肌张力减低，提示左侧肢体运动功能严重受损。长时间的肢体活动障碍容易导致肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，影响患者的康复和生活质量。

-语言功能：言语不清，表达困难，属于运动性失语，是由于大脑语言中枢受损所致。语言障碍会影响患者的沟通和社交，给患者带来心理压力，同时也会影响患者的康复训练和日常生活。

3.心理-社会状况：患者突然发病，左侧肢体瘫痪和言语障碍使其生活不能自理，担心自己的病情和未来的生活，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。家属对疾病的了解程度和心理承受能力也会影响患者的治疗和康复。部分家属可能因缺乏相关知识而对治疗效果期望过高或过低，或者因长期照顾患者而感到身心疲惫。

护理诊断

1.躯体活动障碍与脑梗塞致肢体运动功能受损有关：患者左侧肢体肌力严重下降，无法自主活动，这不仅影响了患者的日常生活自理能力，还增加了并发症的发生风险。如长期卧床可导致压疮、深静脉血栓形成等。

2.语言沟通障碍与脑梗塞损伤语言中枢有关：患者存在运动性失语，不能准确表达自己的想法和需求，在与他人交流时存在困难，这会影响患者的心理状态和社会交往，也可能导致患者的治疗和护理配合度下降。

3.有失用综合征的危险与肢体活动障碍、长期卧床有关：由于左侧肢体长时间不活动，肌肉得不到有效的收缩和舒张刺激，容易发生萎缩；关节长期处于固定姿势，会导致关节囊和韧带挛缩，引起关节僵硬和畸形。

4.焦虑与突然患病、担心疾病预后有关：患者在毫无准备的情况下患病，且面临肢体残疾和语言障碍等问题，对自己的未来感到担忧，容易产生焦虑情绪。焦虑情绪会影响患者的睡眠和食欲，进而影响患者的身体恢复。

5.知识缺乏缺乏脑梗塞的防治和康复知识：患者和家属对脑梗塞的病因、治疗、护理和康复等方面的知识了解不足，可能会影响患者的治疗依从性和康复效果。例如，患者可能不按时服药，不配合康复训练等。

护理目标

1.患者在住院期间能够保持肢体功能位，进行适当的康复训练，左侧肢体肌力有所恢复，能够完成部分日常生活活动。

2.患者能够掌握有效的沟通方式，如使用简单的文字、手势等与他人进行交流，语言表达能力逐渐改善。

3.患者未发生失用综合征，肌肉无明显萎缩，关节活动度正常。

4.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

5.患者和家属能够了解脑梗塞的相关知识，掌握康复训练的方法和注意事项，提高治疗依从性。

护理措施

1.一般护理

-休息与体位：患者应绝对卧床休息，取平卧位，头部不宜抬高，以保证脑供血。将患者的肢体保持在功能位，防止关节畸形和肌肉萎缩。定时为患者翻身、拍背，每2小时一次，以预防压疮和肺部