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精神科病历书写及范例

目录

一、病史采集

二、躯体检查

三、精神检查的书写

四、辅助检查

五、初步断及拟讨论

六、疗计划

七、日常病程记录

八、小结一一如何写好精神科病历

病史采集（概述）：

病史采集是做出正确断的重要环节。病史采集和精神检查相互

联系和影响。病史米集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得

到满意的结果。

主要过程如下：

病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有

断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断

和综合，摒弃无临床意义的内容（去伪存真），最终形成有条理

的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分

析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出断和鉴别断思

路。

家属提供病史时易出现的情况：

1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了

精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将

话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属

感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现,

躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主

动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断

出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断,

结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体

验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的

真实材料。

病史格式及内容：

1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、

文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及

对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神症状及病程(就理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不

能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最

常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多

地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过

多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月，“已是可以

去掉的修饰词。

(2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或

汉字式和阿拉伯式数字混用。

(3)词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人

的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病

人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后

又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。

这就是符合病人原意的医学术语。

(4)主诉要能反映出第一断的疾病特点：好的主诉应能导出

第一断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一断的疾病特点，

所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状,

只取与断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。

(5)主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史

的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现

病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写:

“半年前……”，主诉的时间和现病史就不一致。

（6）选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多

原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原

则，主诉无论写症状、体