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护理首次评估单应用规范
演讲人：
日期:
CATALOGUE
目录
01
基本信息采集
02
生理指标评估
03
心理社会评估
04
风险因素筛查
05
护理计划制定
06
评估记录规范
01
基本信息采集
患者身份核对流程
确保患者身份准确无误，避免医疗差错。
核对患者姓名与身份证信息
确认患者电话号码、住址等，以便后续联系。
核对患者联系方式
核实患者病历号、入院时间等基本信息。
核对患者病历信息
主诉症状
详细记录患者当前最主要的症状及持续时间。
01
现病史内容
包括起病时间、病情发展、治疗经过及效果等。
02
伴随症状
记录与主要症状相关的其他症状，以便全面评估病情。
03
急诊情况
对于急诊患者，需特别记录急诊时间、病情紧急程度等信息。
04
主诉与现病史记录
既往病史采集要点
既往疾病史
过敏史
手术、外伤史
家族遗传病史
了解患者既往患病情况，特别是与当前病情相关的疾病。
记录患者对药物、食物等过敏情况，以避免过敏反应。
了解患者既往手术、外伤情况，以便评估当前病情及制定治疗方案。
询问患者家族遗传病史，以评估遗传因素对当前病情的影响。
02
生理指标评估
生命体征测量标准
体温
正常范围为36.5-37.5℃，通过额头、腋窝、口腔或肛门测量。
01
呼吸
正常成人呼吸频率为16-20次/分钟，评估时注意呼吸节律和深度。
02
血压
正常成人血压为90/60-140/90mmHg，注意收缩压和舒张压。
03
心率
正常成人心率为60-100次/分钟，节律规整，无异常心音。
04
疼痛等级评估方法
视觉模拟评分法（VAS）
通过一条线段，两端分别表示无痛和剧痛，让患者在线上标出自己的疼痛程度。
数字评分法（NRS）
面部表情疼痛量表（FPS-R）
用0-10的数字表示疼痛程度，0表示无痛，10表示剧痛。
通过患者面部表情的变化来评估疼痛程度，适用于无法用语言表达疼痛的患者。
1
2
3
营养状态筛查指标
体重
血清白蛋白水平
体质指数（BMI）
淋巴细胞计数
通过比较患者实际体重与理想体重或标准体重的差异，评估患者的营养状况。
通过身高和体重计算得出的指标，用于评估患者的肥胖程度或消瘦程度。
白蛋白是反映机体蛋白质营养状况的重要指标，正常范围为40-55g/L。
淋巴细胞计数反映了机体免疫功能的状态，正常情况下应在正常范围内。
03
心理社会评估
意识状态判断基准
观察患者是否处于清醒状态，能否正确回答问题和执行指令。
清醒状态
患者意识清晰度降低，表现为注意力不集中、思维迟缓、反应迟钝等。
意识模糊
患者完全失去意识，无法被唤醒，对疼痛刺激无反应。
昏迷状态
情绪心理评估工具
焦虑自评量表
用于评估患者的焦虑程度，包括情绪、心理和行为等方面。
01
抑郁自评量表
用于评估患者的抑郁程度，包括情绪、思维、行为和生理等方面。
02
心理应激量表
用于评估患者面对心理社会压力时的应对能力和心理状态。
03
家庭支持系统分析
评估家庭的人口结构、成员关系、家庭氛围等。
家庭结构
家庭经济状况
家庭社会支持
评估家庭的经济收入、支出、负担等，以确定患者治疗的经济支持。
评估家庭成员对患者病情的了解、关心和支持程度，以及患者在家庭中的地位和作用。
04
风险因素筛查
跌倒风险评估量表
跌倒史
药物使用
平衡能力
环境因素
询问患者过去一年内是否有跌倒记录，以及跌倒的频率和严重程度。
评估患者的步态、平衡能力和协调能力，观察是否有站立不稳、行走困难等问题。
了解患者是否正在使用易导致跌倒的药物，如镇静剂、抗抑郁药、利尿剂等。
评估患者居住环境的安全性，包括地面是否湿滑、光线是否充足、家具布局是否合理等。
压疮风险预测模型
评估工具
采用国际公认的压疮风险评估工具，如Braden量表、Norton量表等。
02
04
03
01
风险因素
评估患者是否存在压疮的高危因素，如长期卧床、瘫痪、营养不良、皮肤潮湿等。
评估频次
根据患者病情和皮肤状况，制定合适的评估频次，如每日、每周或每月评估一次。
预防措施
根据评估结果，制定个性化的预防措施，如定期翻身、保持皮肤清洁干燥、使用减压床垫等。
观察患者下肢的血流情况，如皮肤颜色、温度、足背动脉搏动等，判断是否存在血流障碍。
检查患者的凝血功能指标，如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等，以评估患者的凝血状态。
评估患者下肢静脉回流情况，是否存在静脉曲张、静脉瓣膜功能不全等问题。
根据评估结果，采取针对性的预防措施，如定期活动、穿弹力袜、使用抗凝药物等。
深静脉血栓预警指标
血流状态
凝血功能
静脉回流
预防措施
05
护理计划制定
优先级排序原则
危重病人优先
病情变化优先
医嘱优先
病人需求
根据患者病情紧急程度，优先制定危重病人的护理计划。
随时关注患者病情变化，及时调整护理
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