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特应性皮炎门诊病历书写范文

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复全身皮肤红斑、丘疹、瘙痒[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体年份]无明显诱因下出现全身皮肤散在红斑、丘疹，伴有明显瘙痒，搔抓后部分皮疹可破溃、渗出。曾至当地医院就诊，诊断为“特应性皮炎”，予以外用糖皮质激素药膏（具体药物及剂量不详）治疗后症状有所缓解，但病情易反复。此后病情时轻时重，发作频率约[X]次/年，发作时皮疹多累及头面部、颈部、肘窝、腘窝、躯干等部位。

近[X]天来，患者因食用海鲜后上述症状加重，全身皮肤红斑、丘疹范围扩大，融合成片，瘙痒剧烈，夜间尤甚，严重影响睡眠。搔抓后可见多处皮肤破损、渗出，伴有黄色结痂。无发热、畏寒、关节疼痛、腹痛、腹泻等不适。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史。

个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。生活规律，吸烟[X]年，约[X]支/日，偶尔饮酒。无药物及食物过敏史。

家族史

家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤可见广泛分布的红斑、丘疹，部分融合成片，边界不清。头面部、颈部、肘窝、腘窝、躯干等部位皮疹较为密集，部分皮疹表面有糜烂、渗出，可见黄色结痂。皮肤干燥，有脱屑，可见抓痕、血痂。双侧腹股沟、腋窝可触及数个黄豆大小淋巴结，质软，活动度可，无压痛。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-四肢脊柱：四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无压痛。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，嗜酸性粒细胞百分比7%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-血清总IgE：800IU/ml（正常参考值：100IU/ml）。

-过敏原检测：提示对尘螨、海鲜、花粉等过敏。

-皮肤组织病理检查：表皮轻度增厚，棘层细胞间水肿，可见海绵形成，真皮浅层血管周围有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润。

初步诊断

特应性皮炎

诊断依据

1.临床表现：患者有反复全身皮肤红斑、丘疹、瘙痒病史，此次因食用海鲜后症状加重，皮疹多累及头面部、颈部、肘窝、腘窝、躯干等部位，伴有糜烂、渗出、结痂等表现，皮肤干燥，有脱屑、抓痕、血痂。

2.辅助检查：血常规提示嗜酸性粒细胞百分比升高，血清总IgE升高，过敏原检测提示对尘螨、海鲜、花粉等过敏，皮肤组织病理检查符合特应性皮炎表现。

鉴别诊断

1.接触性皮炎：常有明确的接触史，皮疹多局限于接触部位，边界清楚，去除接触物后病情可较快好转。该患者无明显接触史，皮疹广泛分布，故可与之鉴别。

2.脂溢性皮炎：好发于头皮、面部、胸背部等皮脂腺丰富的部位，皮疹表现为红斑、油腻性鳞屑，可伴有瘙痒。该患者皮疹分布广泛，且无明显油腻性鳞屑，故可与之鉴别。

3.银屑病：皮疹多表现为红斑、丘疹，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血。该患者皮疹无上述典型表现，故可与之鉴别。

诊疗计划

1.一般治疗

-避免接触已知过敏原，如尘螨、海鲜、花粉等。保持居住环境清洁，定期清洗床上用品、窗帘等，使用空气净化器。

-避免搔抓、摩擦皮肤，避免使用刺激性强的肥皂、沐浴露等清洁剂，洗澡水温不宜过高，时间不宜过长，建议使用温和的保湿剂。

-注意