滦州市中小学 (幼儿园) 健康记录卡.docxVIP

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滦州市中小学(幼儿园)健康记录卡

一、学生基本信息

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性别:____________________

年龄:____________________

所在学校/幼儿园:____________________

班级:____________________

家庭住址:____________________

家长联系电话:____________________

日期

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下午体温

本人身体状况(有无发热、咳嗽、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状,如有请详述)

家人身体状况(如有异常请详述)

是否接触外来人员(是/否,若“是

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