血液净化在急诊的应用.pptVIP

1血液净化技术在急诊的应用北京协和医院急诊科朱华栋

2急诊应用CRRT的现状治疗指征过严治疗范围过窄治疗时间过短治疗量过低

3改变观念开展新技术

4CRRT的概念C:continuous-连续的,不间断的R:renal-肾脏的R:replacement-替代T:therapy-疗法,治疗连续的肾脏功能替代疗法

5CRRT的概念CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能去除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。

6CRRT的应用CRRT主要用于治疗患有急性肾脏功能衰竭(AcuteRenalFailure，ARF)的危重患者，及用于预防ARF的发生。CRRT还用于炎症介质病治疗CRRT还可用于治疗肾性、顽固性水肿，局部药物、食物中毒，移植手术后等无肾衰竭的患者。

7急性肾脏功能衰竭

AcuteRenalFailure，ARF各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征(MODS)及老年患者比例上升

8成人呼吸窘迫综合症(ARDS)ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。为临床上较常见的病死率极高的危重病。去除炎性介质可以改善ARDS的预后。

9急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反响，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用血液净化治疗。

10多脏器功能衰竭(MOF)MOF是致命感染与非感染性疾病最终结局。其中ARF的发生与否及是否进行适当的血液透析，通常关系到患者的预后。患者一旦发生ARF会使病情复杂，及早进行适当的血液透析能够维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。

11MOF的血液净化治疗1.去除细胞因子和炎性介质：MOF发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。2.间接纠正血液动力学异常：去除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。

12危重病症伴ARF的病理生理机制肾缺血、肾中毒肾小管、肾小球坏死肾血流及调节机制变化内毒素/炎性介质释放全身/肾脏缺血全身/局部严重炎性反响体内环境失调烧伤、败血症、感染、非炎性反响、急性坏死性胰腺炎大手术、急性创伤、大出血

13ARF患者的临床特点1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗；2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.患者病症危重，需要大量静脉用药；4.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持；

14危重病症伴ARF的治疗目标1.恢复及维持体液平衡及血压稳定2.彻底纠正代谢紊乱：－电解质平衡、酸碱平衡；3.去除代谢废物及局部药物；4.去除炎性介质；5.给予营养支持；

15危重病症伴ARF对

肾脏替代疗法的要求1.血液动力学稳定；2.缓慢去除溶质和水分；3.有助于炎性介质的去除；4.便于肠外营养支持、静脉用药及输血。

16用IHD治疗

危重病症伴ARF的缺陷血流动力学不稳定；多余溶质及溶液不能及时去除，内环境不能维持稳定状态；患者肾功能不能或延迟恢复；对炎性物质的去除没有帮助

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CRRT治疗ARF的优势防止脑水肿改善心血管的不稳定性保护肾功能有助于炎性介质的去除便于肠外营养支持

18CRRT的根本作用原理滤过-对流根底上的溶质与水分去除透析-弥散根底上的去除溶质去除吸附-炎性介质、内毒素

19CRRT的根本作用原理小分子物质的去除主要取决于透析流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加去除率。中分子物质的去除取决于超滤率。对流可以去除更多的中分子物质，这些物质在败血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用。

20弥散弥散是溶质通过半透膜的另一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有到达相同浓度的趋势。

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22对流对流是溶质通过半透膜的一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。

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24CRRT的根本作用方式患