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公共卫生老年人健康管理服务规范

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02

核心服务内容

01

服务概述

03

服务实施流程

04

质量控制标准

05

人员能力要求

06

信息化支撑体系

服务概述

01

健康管理定义与目标

01

健康管理定义

健康管理是指针对个体或群体的健康状况进行全面检测、分析、评估和干预，以促进健康、预防疾病和伤残的过程。

02

健康管理目标

老年人健康管理的目标是提高老年人健康水平，预防和控制慢性病，延长健康寿命，提高生活质量。

政策法规依据

《公共卫生服务体系建设规划》

强调加强老年人健康管理服务，提高老年人健康服务可及性和水平。

03

提出开展老年人健康管理，建立健康档案，实施慢性病管理等具体措施和要求。

02

《关于做好老年人健康管理工作的通知》

《中华人民共和国老年人权益保障法》

规定国家和社会应当采取措施，健全老年人医疗、养老、社会服务等保障制度，发展老年事业。

01

服务对象与覆盖范围

主要面向辖区内65岁及以上的老年人，尤其是慢性病患者、残疾人和贫困老年人等重点人群。

服务对象

全国范围内，以社区为单位，为老年人提供全面、连续的健康管理服务，包括健康档案建立、健康体检、慢性病管理、健康教育等。

覆盖范围

核心服务内容

02

健康评估标准流程

预约与登记

体检与筛查

评估与分析

跟踪与反馈

通过电话、网络或现场预约，建立健康档案，记录基本信息和病史。

进行全面的身体检查，包括血压、血糖、血脂、心肺功能等指标的检测，以及常见老年疾病的筛查。

根据体检和筛查结果，进行健康评估，确定老年人健康状况，并制定个性化的健康管理计划。

定期跟踪老年人的健康状况，及时调整健康管理计划，并将结果反馈给本人及其家属。

根据老年人的身体状况和疾病情况，制定合理的用药方案，避免药物过度使用和滥用。

针对老年人的生理特点和营养需求，制定科学的饮食计划，控制盐、糖、油的摄入量，增加膳食纤维的摄入。

设计适合老年人的运动方案，包括有氧运动、力量训练、平衡训练等，提高身体机能和免疫力。

关注老年人的心理健康，提供心理咨询和支持，帮助他们缓解焦虑、抑郁等心理问题。

慢性病干预措施

合理用药

饮食调整

运动锻炼

心理干预

健康生活方式指导

定期体检

指导老年人定期进行全面的身体检查，及时发现和处理潜在的健康问题。

心理健康

引导老年人保持积极乐观的心态，参加社交活动，丰富精神生活，预防老年痴呆和抑郁症等疾病的发生。

良好饮食习惯

鼓励老年人遵循科学的饮食原则，多吃蔬菜水果、粗粮和优质蛋白质，减少高脂肪、高糖、高盐食物的摄入。

适度运动

强调运动对老年人健康的重要性，指导他们进行适度、有规律的运动，提高身体素质和抗病能力。

服务实施流程

03

建档与信息采集规范

建档要求

通过门诊、体检、调查等多种方式，建立健康档案，包括基本信息、健康检查、生活状况等内容。

01

信息采集

收集老年人慢性病、家族史、生活习惯、心理状况等信息，为制定个性化管理计划提供依据。

02

档案保管

确保档案的完整性和安全性，严格控制档案的使用和借阅，保护老年人隐私。

03

动态评估频率要求

每年至少进行一次全面评估，包括身体、心理、社会能力等方面的评估。

常规评估

根据老年人身体状况和医生建议，随时进行特殊评估，如疾病急性期、病情变化等。

特殊情况评估

根据评估结果，及时调整健康管理计划，采取针对性干预措施。

评估结果处理

分级随访管理机制

随访内容

包括老年人健康状况、生活状况、遵医嘱情况等内容，及时发现和处理健康问题。

03

采用电话、家庭访视、门诊等多种方式，确保随访的及时性和有效性。

02

随访方式

随访分级

根据老年人健康状况和评估结果，将老年人分为不同级别，实施分级随访管理。

01

质量控制标准

04

服务效果评价指标

体检率

健康档案管理率

慢性病管理率

健康教育普及率

老年人年度体检率达到规定标准，反映老年人健康管理服务的覆盖程度。

老年人健康档案的建立和管理率达到规定标准，确保信息的完整性和准确性。

老年人中慢性病得到有效管理和控制的比例，反映公共卫生服务在慢性病防控方面的效果。

老年人接受健康教育并掌握相关健康知识的比例，反映公共卫生服务在健康教育方面的效果。

考核周期

制定定期的质量考核周期，如每季度、每半年或每年进行一次。

考核程序

明确质量考核的具体程序，包括考核人员、考核内容、考核标准和考核结果的公示等。

考核人员

由专业的公共卫生管理人员或第三方机构进行考核，确保考核的公正性和客观性。

奖惩机制

根据考核结果，对服务提供者进行相应的奖励和惩罚，激励其提高服务质量。

质量考核实施规范

建立多种反馈渠道，如电话、邮件、信访等，方便老年人及其家属及时反映问题。

对收集到的问题进行分类、整理和分析，确定问题的性质、原因和责