问话式病史询问：胸痛.docx

问话式病史询问

对学习及临床场景均适用：

?医学生

?实习医生

?参加执业医师资格考试医生

?临床医生，全科医生，专科医生

胸痛

简介

背景：

胸痛是急诊科常见主诉，病因涵盖从危及生命的急症（如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞PE、张力性气胸）到相对良性的问题（如胃食管反流、肌肉骨骼痛、焦虑）。

病史重点：

?最可能在OSCE考试中出现的患者类型是：稳定型心绞痛患者、有急性冠脉综合征病史的患者、胃食管反流病患者或肌肉骨骼疼痛患者。

?需要首先明确的重要问题是：本次发作是否为急性事件，因为这很可能会将初步诊断更多地指向更严重的病因。

?家族史阳性的定义是：直系亲属中，男性在55岁前或女性在65岁前患心脏病。

?心脏性疼痛性质为钝痛；常被描述为“发紧感”/“不适感”/“沉重感”。

?“锐痛”更可能是壁性疼痛而非内脏性疼痛，即降低急性冠脉综合征的可能性。

?胸膜性疼痛（通常是锐痛，吸气时加重）较少提示缺血性心脏病，而更可能提示肺栓塞、心包炎、肺炎或肋软骨炎。

?呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难提示心力衰竭。

评估要点：

首要任务是快速识别和排除致命性病因。评估的核心在于详细的病史采集，尤其关注疼痛的特征、起病方式、相关症状及危险因素。黄金时间窗内对高危患者的识别至关重要。

2.问诊核心框架(SOCRATES)是结构化病史询问的有效工具，应系统应用：

Site：部位

Onset：发病

Character：特点

Radiation：放射部位

Associatedsymptoms：伴随症状

Timing：时间特征

Exacerbatingandrelievingfactors加重缓解诱发因素

Severity：程度

病史询问分为以下步骤：

?开场白

?事件及顺序

?症状分析

?系统回顾及靶向性问题

?警示征必须问及

?病人的观点看法：ICE(ideas看法,concerns担心,expectations期望)

?背景信息

?结束交谈

?最后一句

鉴别诊断。

根据病史指导后续的体格检查和辅助检查。

据据病史、体格检查、辅助检查进行临床评估。

开场白

（未知病人姓名时）先生你好（问候病人），请问怎么称呼（询问病人姓名）？张先生请问你全名是什么，出生日期是多少？张先生我是急诊科汤医生（介绍自己）？

（已知病人姓名时）先生你好，请问是张秀才先生吗（核对病人姓名）？我是急诊科汤医生，请问张先生出生日期是多少？

张先生，接下来我会问你一些问题来了解你的病情（解释目的），必要时还会为你做一些相关体格检查，安排一些相关辅助检查可以吗（获得同意）？

事件及顺序

1（张先生请问）哪里不舒服？或有什么不舒服？或因什么事来看医生（广东话：因乜事）？（开放性问题）

2（张先生请你讲一下）胸口痛的详细点的情况是怎样的（广东话：点样的）？（开放性问题）

（张先生请问）是怎样开始，之后又怎样（发展变化转变）？（进一步开放性问题），

症状分析（SOCRATES）

Site部位--具体是哪个位置痛，用手指给我看看？

Onset发病--什么时候开始（或者你最初注意到胸痛是什么时候）？是突然痛起来的还是慢慢病起来了（或者是突然开始的还是慢慢开始的）？胸痛时你正在做什么？

Character性质特点--是怎样痛法，例如压榨样？撕裂样？烧灼样？刺痛？还是其他…？

Radiation胸口痛的时候有无其它地方跟着痛（或者会痛到其他地方去吗）？

Associatedsymptoms伴随症状--有无其它不舒服？（让病人自己说，医生听并记录下来，待系统回顾时一并详细询问）

Timing时间特征--是一阵阵的痛还是一直痛？一阵会持续多久？隔几久痛一阵？从开始到现在胸痛有什么变化，有无越来越痛，还是差不多，还是好点？以前及最近有这样痛过吗，后来怎样，有无看过医生，做过什么检查，说是什么事？这一次痛法和以前一样还是严重点？

Exacerbatingandrelievingfactors加重缓解诱发因素--有哪些（广东话：边D）情况会引起或者使你胸口痛严重点？有哪些情况会使你胸痛好点？走路会引起胸口痛吗，停下来休息下可以缓解吗？胸口痛和进食有无关系？有无特定的体位会使胸口痛好点，例如坐起来？深呼吸和咳嗽时会更加痛？

Severity程度--有多痛？如果用数字来表示痛的程度，从1到10来，1是最轻，10是最严重，你给多少分？

诊疗经过--病后有没有看过医生或者自己买药吃呢？

系统回顾及靶向性问题Targetquestions（与胸痛相关的系统）

?全身症状Constitutional–有无周身不适，发烧？有无体重下降，胃口怎