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患者自费治疗协议书

?甲方（患者）：

姓名：______________________

性别：______________________

年龄：______________________

身份证号码：______________________

地址：______________________

联系电话：______________________

乙方（医疗机构）：

名称：______________________

法定代表人：______________________

地址：______________________

联系电话：______________________

鉴于甲方因自身原因选择自费接受乙方提供的医疗服务，为明确双方的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：

一、医疗服务内容及要求

（一）服务内容

乙方为甲方提供以下医疗服务：

1.诊断项目：[具体诊断项目，如X光检查、CT扫描、血液检验、病理诊断等]

2.治疗方案：[详细描述治疗方法，包括手术名称、药物治疗方案、物理治疗手段等]

3.护理服务：[说明护理级别、护理内容及护理期限等]

（二）服务要求

1.乙方应按照国家医疗卫生行业的相关标准和规范，为甲方提供安全、有效、合理的医疗服务。

2.乙方应配备专业的医疗人员，确保医疗服务的质量和安全。医疗人员应具备相应的执业资格证书，并遵守职业道德规范。

3.乙方应使用符合国家质量标准的药品、医疗器械和耗材，不得使用假冒伪劣产品。

二、费用及支付方式

（一）费用明细

甲方应向乙方支付的医疗费用包括但不限于以下项目：

1.诊疗费：[具体金额]

2.检查费：[各项检查费用明细及金额]

3.治疗费：[手术费、治疗费等具体项目及金额]

4.药费：[药品名称、规格、数量及金额]

5.护理费：[护理费用计算标准及金额]

6.其他费用：[如有其他相关费用，如床位费、会诊费等，需详细列出项目及金额]

以上费用总计：人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。

（二）支付方式

甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付总费用的[X]%作为预付款，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。

在医疗服务完成后，甲方应在收到乙方提供的费用结算清单后的[X]个工作日内，支付剩余费用。

乙方应在收到甲方支付的款项后，向甲方开具合法有效的发票。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权了解乙方的医疗服务内容、流程、收费标准等相关信息。

有权要求乙方按照本协议约定提供医疗服务。

对乙方的医疗服务质量有异议时，有权提出质疑并要求乙方作出解释。

2.义务

如实向乙方告知自身的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合乙方的诊断和治疗。

按照本协议约定的时间和方式支付医疗费用。

在接受医疗服务过程中，遵守乙方的规章制度，听从医护人员的指导和安排。

不得干扰乙方的正常医疗秩序，不得对乙方的医疗人员进行侮辱、诽谤、威胁等行为。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权按照本协议约定收取医疗费用。

根据甲方的病情和诊断结果，有权制定合理的治疗方案。

在必要时，有权要求甲方配合进行进一步的检查和治疗。

2.义务

严格遵守国家医疗卫生法律法规和行业规范，为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。

向甲方详细说明医疗服务的内容、风险、注意事项等，并取得甲方的书面同意。

保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息和病情资料。

定期对甲方的治疗情况进行评估和总结，根据病情调整治疗方案。

在医疗服务过程中，如发现甲方的病情发生变化或出现突发情况，应及时采取相应的救治措施，并通知甲方及其家属。

四、医疗风险告知与承担

（一）风险告知

乙方在为甲方提供医疗服务前，应向甲方详细告知以下医疗风险：

1.任何治疗手段都存在一定的风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、感染风险等。

2.治疗效果可能受到多种因素的影响，如病情的复杂性、个体差异等，不能保证完全达到预期的治疗目的。

3.在治疗过程中，可能会出现突发情况或并发症，乙方将尽最大努力进行救治，但不排除存在一定的意外情况。

（二）风险承担

1.甲方充分理解并接受上述医疗风险，愿意自行承担因接受乙方提供的医疗服务而可能产生的一切风险和后果。

2.如因甲方自身原因导致医疗风险的发生或加重，乙方不承担相应的责任。但乙方应积极采取措施进行救治，尽力减少甲方的损失。

五、保