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内科护理病例讨论记录范文及本人收获

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重伴气促1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨性，持续约5-10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状反复发作，未规律治疗。1周前，患者因劳累后上述症状加重，伴气促，活动耐力明显下降，夜间不能平卧，为进一步诊治收入我科。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，未规律服药；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟5年；少量饮酒。

体格检查：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，端坐位，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺底可闻及湿啰音。心界向左扩大，心率102次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下3cm，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：心电图示：窦性心律，频发室性早搏，ST-T改变。心脏超声示：左心房、左心室扩大，射血分数35%。BNP：5000pg/ml。空腹血糖12mmol/L，糖化血红蛋白8.5%。

二、护理问题讨论

1.气体交换受损

责任护士A：患者存在胸闷、气促、端坐位、口唇发绀、双肺底湿啰音等表现，主要是由于左心衰竭导致肺淤血，影响了气体交换。左心衰竭时，左心房压力升高，肺静脉回流受阻，肺毛细血管压力升高，液体渗出到肺泡和间质，导致气体交换面积减少，从而出现呼吸困难等症状。

护士B补充：患者长期吸烟，可能存在一定程度的慢性肺部疾病，这也会加重气体交换受损的情况。而且患者活动耐力下降，长期卧床，也会导致肺部通气功能进一步降低。

2.体液过多

责任护士C：患者有颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢凹陷性水肿等表现，这是右心衰竭导致体循环淤血的结果。右心衰竭时，右心室射血功能减退，体循环静脉回流受阻，静脉压升高，液体渗出到组织间隙，引起水肿。

护士D提出：患者存在2型糖尿病，血糖控制不佳，可能会导致肾脏微血管病变，影响肾脏的排泄功能，进一步加重体液潴留。同时，患者年龄较大，机体的代谢和调节功能减退，也不利于水钠的排出。

3.活动无耐力

责任护士E：患者心功能不全，心脏射血功能下降，导致组织器官灌注不足，肌肉得不到足够的氧气和营养物质供应，从而出现活动耐力下降。患者胸闷、胸痛等症状频繁发作，也限制了其活动。

护士F补充：患者长期患有高血压和糖尿病，可能存在血管病变，影响了肢体的血液循环，进一步加重了活动无耐力的情况。此外，患者心理上可能存在恐惧和焦虑情绪，不敢活动，也会导致活动耐力逐渐降低。

4.潜在并发症

护士G：患者存在频发室性早搏，有发生心律失常进一步恶化，如室速、室颤的风险。而且患者心脏功能差，随时可能发生急性心力衰竭加重的情况。

护士H指出：患者血糖控制不佳，长期卧床，容易发生感染，如肺部感染、泌尿系统感染等。同时，患者有高血压和糖尿病，发生心脑血管意外的风险也较高。

三、护理措施讨论

1.针对气体交换受损

护士I：应给予患者高流量吸氧，改善缺氧症状。一般可采用面罩吸氧，氧流量根据患者的情况调整，维持血氧饱和度在95%以上。同时，协助患者取端坐位或半卧位，减少回心血量，减轻肺淤血。

护士J提出：要保持病房空气流通，定期进行空气消毒，预防呼吸道感染。指导患者进行有效的呼吸训练，如缩唇呼吸和腹式呼吸，增强呼吸肌的力量，提高肺通气功能。

2.针对体液过多

护士K：严格限制患者的水钠摄入，每日摄入水量控制在1500ml左右，盐摄入量控制在2-3g。准确记录患者的出入量，观察水肿的变化情况。定期测量体重，了解患者的体液潴留情况。

护士L建议：遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米、螺内酯等，促进水钠排出。使用利尿剂期间，要密切观察患者的电解质变化，防止发生低钾血症等电解质紊乱。

3.针对活动无耐力

护士M：根据患者的心功能情况，制定合理的活动计划。在患者病情急性期，应绝对卧床休息，以减少心脏负担。随着病情的好转，逐渐增加活动量，可先从床上活动开始，如翻身、四肢活动等，然后过渡到床边坐立、床边行走等。

护士N强调：在患者活动过程中，要密切观察患者的生命体征和症状变化，如出现胸闷、气促、心悸等症状加重，应立即停止活动，并给予相应的处理。同时，要鼓励患者树立信心，克服恐惧心理，积极配合治疗和康复训练。

4.针对潜在并发症

护士O：持续心电监护，密切观察患者的心律变化，及时发现心律失常的先兆症状。准备好除颤仪、抗心律失常药物等急救物品和药品，以便在发生心律失常时能够及时进行处理。

护士P提出：加强对患者的基础护理，保持皮肤清洁干燥，定期翻身，预防压疮的发生。做好口腔护理和会阴部护理，预防感染。严格