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输血护理记录书写

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目录

02

核对执行流程

01

操作前准备规范

03

输血过程记录要求

04

并发症处理规范

05

记录文书质量管控

06

存档与改进机制

01

操作前准备规范

医嘱核对与确认

核对医嘱

核对输血医嘱，确保输血种类、剂量、时间和途径等正确无误。

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医师签字

输血医嘱需经主治医师或以上人员签字确认。

02

核对与记录

核对医嘱与输血申请单，记录核对结果。

03

患者身份与血型复核

核对患者姓名、性别、年龄、住院号等信息，确保患者身份正确。

患者身份

核对患者血型、Rh因子等，确保与输血申请单一致。

血型复核

进行交叉配血试验，确保输血安全。

交叉配血

用血申请单完整性检查

审核签字

检查用血申请单是否经过主治医师或以上人员审核签字。

03

核对用血申请单上的血型与患者血型是否一致。

02

核对血型

检查项目

检查用血申请单上各项信息是否填写完整，包括患者基本信息、输血原因、输血剂量等。

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核对执行流程

双人核对操作标准

输血前双人核对

由两名医护人员分别核对患者信息、输血申请单、血袋标签等内容，确保无误。

输血过程中再次核对

输血后双人核对

在输血过程中，医护人员需再次核对患者信息、血袋标签及输血申请单，确保输血正确。

输血结束后，再次由两名医护人员核对输血记录单和血袋标签，确保输血剂量、血型等信息无误。

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3

血袋信息核查要点

血袋外观检查

检查血袋是否破损、变形、变色等异常情况。

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血袋标签核对

核对血袋标签上的血型、血袋编号、有效期等信息是否与患者信息相符。

02

血液质量检查

观察血液颜色、透明度、有无凝块等，确保血液质量正常。

03

静脉通路建立确认

选择合适的静脉通路，确保输血顺畅。

静脉通路选择

检查静脉通路是否通畅，有无红肿、渗血等情况。

静脉通路检查

准备输血所需的针头、注射器、输血管路等器具，确保器具无菌、无破损。

输血器具准备

03

输血过程记录要求

输血起始时间与速度

记录输血开始的确切时间，便于后续追踪和评估。

输血起始时间

根据医嘱和患者情况调整输血速度，并记录初始速度及后续调整情况。

输血速度

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体温

监测患者血压变化，确保输血过程平稳，防止输血反应导致血压骤降。

血压

心率

记录患者心率，关注输血对心脏负荷的影响，及时发现异常情况。

定期记录患者体温，观察输血过程中有无发热等异常反应。

患者生命体征监测

异常反应即时记录

输血反应

详细记录输血过程中出现的任何反应，如发热、寒战、皮疹等，以便及时采取措施处理。

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生命体征异常

若患者生命体征出现异常波动，应立即记录并报告医生，以便迅速采取救治措施。

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处理措施与效果

记录针对异常反应采取的处理措施及效果，为后续治疗提供参考依据。

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并发症处理规范

出现皮疹、荨麻疹、支气管痉挛、过敏性休克等症状。

过敏反应

寒战、高热、腰背酸痛、血红蛋白尿等，严重者可致死亡。

溶血反应

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输血后出现发热，体温≥38℃，且排除其他原因。

发热反应

寒战、高热、脓血症等，需立即停止输血并处理。

细菌污染反应

输血反应识别标准

紧急处置措施流程

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立即停止输血，更换输血器具，维持静脉通路。

停止输血

密切观察患者生命体征、病情变化，记录并报告医生。

病情监测

根据反应类型采取相应措施，如给予抗过敏药物、抗休克治疗等。

紧急处理

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妥善保存输血相关物品，以便后续调查和处理。

保留证据

04

输血相关不良事件需及时上报医院输血科及临床科室。

上报对象

不良事件上报要求

包括患者信息、输血时间、输血量、反应类型、处理措施等。

上报内容

发生输血不良事件后，应立即上报，不得隐瞒或拖延。

上报时限

对输血不良事件进行追踪调查，分析原因，提出改进措施。

后续追踪

05

记录文书质量管控

书写时效性标准

输血护理记录应当即刻记录，确保信息实时更新。

实时记录

输血后规定时间内完成记录，避免信息遗漏或拖延。

按时完成

遵循医疗规范，在关键时间节点记录关键信息。

严格按照时间节点

信息追溯完整性

输血前信息

患者基本信息、输血指征、输血目的等详细记录。

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输血中信息

输血时间、输血量、输血成分、患者反应等全面记录。

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输血后信息

患者输血后症状、生命体征、处理措施等记录完整。

03

签名制度

输血相关人员需按规定签名，确保信息真实性。

修改规范

如有错误或遗漏，应按规定进行修改，并注明修改人及修改时间。

禁止涂改

严禁涂改记录，确保记录信息的准确性和可读性。

签名与修改规范

06

存档与改进机制

电子/纸质双轨存档

电子存档

采用电子病历系统，确保输血护理记录的信息完整、准确、可追溯。

01

纸质存档

保留原始书面记录，便于查阅和审核，