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居家安宁疗护病历书写范文

一般信息

-患者姓名：林XX

-性别：男

-年龄：76岁

-民族：汉

-职业：退休教师

-婚姻状况：已婚

-文化程度：大学本科

-家庭住址：[具体地址]

-联系人姓名：林XX（儿子）

-联系人电话：[电话号码]

入院记录

-入院时间：[具体年月日]

-入院方式：家属陪同轮椅入院

-主诉：确诊肺癌晚期1年，咳嗽、气促加重伴疼痛1月。

-现病史：患者于1年前因咳嗽、咳痰至当地医院就诊，完善胸部CT及病理活检，确诊为右肺腺癌伴多发骨转移、脑转移。行姑息性化疗4周期，期间出现恶心、呕吐、骨髓抑制等不良反应，后因身体不耐受停止化疗。近1月来，患者咳嗽、气促症状加重，活动耐力明显下降，行走数十米即感气喘吁吁，且伴有右肩部、腰部持续性疼痛，疼痛评分7分（数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛），口服止痛药物效果欠佳，为求进一步缓解症状及提高生活质量，遂至我院申请居家安宁疗护。自发病以来，患者精神、睡眠差，食欲减退，体重较前下降约5kg，大小便基本正常。

-既往史：有高血压病史15年，最高血压达180/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖波动在7-10mmol/L。否认冠心病、肝炎、结核等其他重大疾病史，否认外伤、输血史，预防接种史不详。

-个人史：吸烟40余年，20支/日，已戒烟1年；偶尔饮酒，无其他特殊不良嗜好。

-家族史：父亲因肺癌去世，母亲因高血压病去世，否认家族遗传病史。

-体格检查

-生命体征：体温37.2℃，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压140/80mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，消瘦，轮椅推入病房。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部：头颅无畸形，头发稀疏花白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，伸舌居中，咽无充血。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，右肩部、腰部有压痛，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

-专科检查：右肺呼吸音明显减弱，可闻及局限性哮鸣音，考虑与肺部肿瘤占位有关。

-辅助检查

-血常规：血红蛋白90g/L，红细胞计数3.0×1012/L，提示轻度贫血；白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例78%。

-生化检查：肝功能：白蛋白30g/L，提示低蛋白血症；肾功能基本正常；血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。

-凝血功能：基本正常。

-肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）200ng/ml，明显高于正常参考值。

-胸部CT：右肺占位性病变，较前增大，双肺多发转移灶，纵隔淋巴结肿大；右侧少量胸腔积液。

-骨扫描：右肩部、腰部多发骨转移灶。

-头部MRI：脑内多发转移瘤。

-初步诊断

1.右肺腺癌伴多发骨转移、脑转移

2.高血压病3级（极高危组）

3.2型糖尿病

4.轻度贫血

5.低蛋白血症

-诊断依据

-患者有咳嗽、气促、疼痛等症状，结合胸部CT、病理活检结果，确诊为右肺腺癌伴多发骨转移、脑转移。

-患者有15年高血压病史，最高血压达180/100mmHg，可诊断为高血压病3级（极高危组）。

-患者有10年2型糖尿病病史，口服降糖药物控制血糖，可诊断为2型糖尿病。

-血常规提示血红蛋白90g/L，可诊断为轻度贫血。

-生化检查提示白蛋白30g/L，可诊断为低蛋白血症。

-鉴别诊断

-其他肺部疾病：如肺炎、肺结核等，肺炎多起病急，有高热、咳嗽、咳痰等症状，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高，胸部CT表现为肺部渗出性病变；肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，痰涂片可找到抗酸杆菌，胸部CT有特征性表现，与该患者不符，可鉴别。

-其他骨病：如骨质疏松、骨结核等，骨质疏松多见于老年人，主要表现为骨痛、身高变