口腔科护理病历.pptx

口腔科护理病历演讲人：日期:

目录CATALOGUE02护理评估流程03护理操作记录04感染控制管理05患者教育指导06质量监控体系01病历基本规范

01病历基本规范PART

病历排版病历排版应整齐，每一部分内容应分段书写，并在每一部分内容之前加标题，以示清晰。病历记录病历应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的相关要求。病历书写病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用医学术语和医学缩写。书写格式标准

内容完整性要求病历首页应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断、治疗计划等程记录详细记录患者的病情变化、治疗经过、疗效分析及临床意义，上级医师查房意见、会诊意见、特殊检查及结果等。医嘱单准确记录医师的医嘱，包括检查、治疗、用药等，确保医嘱的执行和追踪。护理记录记录护理过程中的病情变化、护理措施、健康教育等，体现护理的连续性和专业性。

病历签署各级医师应按照规定及时签署病历，以示负责。病历修改病历修改应遵循规范，不得随意涂改或删除，应使用双线划去并注明修改时间，同时签署修改者姓名。病历审阅上级医师应定期审阅下级医师的病历，及时发现问题并予以纠正，确保病历的质量和患者安全。签署与修改规范

02护理评估流程PART

口腔卫生状况评估患者的口腔卫生状况，包括牙菌斑、牙石、软垢等，并记录口腔内有无异味。牙齿及牙周组织状况评估患者的牙齿数量、龋齿情况、牙周组织健康状况等，并记录牙齿缺失、松动、折断等情况。口腔黏膜情况检查口腔黏膜是否完整，有无颜色改变、水肿、糜烂、溃疡等。口腔症状详细记录患者口腔疼痛、肿胀、出血、溃疡、坏死等口腔症状，以及发生部位、范围、程度等。初诊评估要点

口腔症状变化口腔卫生状况改善治疗效果评估后续治疗计划对比初诊记录，详细记录口腔症状的变化情况，包括疼痛、肿胀、出血等症状的改善或加重。评估患者的口腔卫生状况是否有所改善，牙菌斑、牙石等是否减少，并记录口腔内有无异味。对患者接受的治疗方案进行效果评估，记录治疗过程中的有效性和安全性。根据治疗效果和患者情况，制定下一步的治疗计划，包括治疗内容、时间、注意事项等。复诊记录规范

特殊病例标注特殊病情对于患有严重口腔疾病或全身性疾病的患者，需特别标注其病情、治疗方案及注意事项。01过敏体质记录患者的过敏史，特别是对口腔治疗材料、药物等的过敏反应，以便在后续治疗中避免使用。02特殊情况处理记录患者在治疗过程中出现的特殊情况，如疼痛难忍、出血不止等，以及采取的处理措施和效果。03

03护理操作记录PART

口腔检查牙齿治疗口腔清洁口腔卫生宣教检查患者口腔的卫生状况、口腔黏膜、牙齿、牙龈和舌等部位的情况。记录治疗过程中的具体操作，如洁牙、补牙、拔牙等。记录清洁口腔的方式，如刷牙、漱口、使用牙线等。向患者宣传口腔卫生知识，如饮食、刷牙方法等。治疗步骤记录

口腔检查器械如口镜、探针、镊子等。治疗器械如洁牙机、光固化灯、根管治疗器械等。消毒器械如灭菌器、消毒锅、紫外线灯等。其他器械如纱布、棉球、吸唾器等。器械使用登记

2014术后护理要腔卫生指导患者注意口腔卫生，保持口腔清洁，避免感染。饮食调整根据治疗情况，给予患者饮食建议，如软食、流食等。疼痛管理评估患者疼痛程度，给予适当的药物或物理治疗。复诊安排根据患者情况，安排复诊时间，及时追踪治疗效果。

04感染控制管理PART

手卫生执行每次接触病人前后，必须洗手或使用手消毒剂。消毒流程执行标准器械消毒使用前需对口腔器械进行彻底清洗、消毒或灭菌。环境消毒每日定时对诊疗区域进行清洁、消毒，保持空气流通。物品消毒使用一次性口腔器械盒、敷料等，避免重复使用废物分类将医疗废物分为感染性废物、损伤性废物、药物性废物等，进行分类收集。废物储存医疗废物应暂存于专用废物容器内，并标有警示标识。废物运送医疗废物应交由专业人员进行运送，运送前需进行包装和标识。废物处理医疗废物需经过无害化处理，确保不对环境和人员造成伤害疗废物处理规范

ABCD病人隔离对传染病患者应进行隔离治疗，避免交叉感染。交叉感染预防措施器械专用对于特殊患者或特殊部位的治疗，应使用专用器械，避免交叉感染。医务人员防护医务人员应佩戴防护用品，如口罩、手套等，减少感染风险。环境管理加强诊疗区域的清洁、消毒，保持环境整洁、卫生。

05患者教育指导PART

向患者演示正确的刷牙方法，包括牙膏用量、刷牙时间、刷牙顺序等，并强调每天刷牙的重要性。口腔清洁方法向患者介绍常见口腔问题的预防方法，如龋齿、牙周病等，并鼓励定期检查。口腔问题预防提醒患者注意饮食习惯，避免食用高糖、高酸、高黏度的食物，以减少口腔细菌滋生。饮食指