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压疮诱因分期护理

演讲人：XXX

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分期护理措施

临床分期标准

压疮形成诱因

目录

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案例实践分析

护理效果评价

预防管理方案

目录

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压疮形成诱因

外源性力学因素

压力

长期卧床或久坐不动的患者，身体局部长期受压，导致血液循环障碍，组织缺氧坏死，形成压疮。

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皮肤与衣物、床单等物体摩擦，容易损伤皮肤表层，增加感染风险。

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剪切力

身体在固定平面移动时，皮肤与床面之间产生剪切力，易导致皮肤破损。

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摩擦力

患者长期营养不良，导致皮肤组织萎缩、弹性降低，容易发生压疮。

营养不良

水肿导致皮肤张力增加，血液循环不畅，组织缺氧，加重压疮形成。

水肿

糖尿病患者血糖水平高，皮肤抵抗力降低，容易感染形成压疮。

糖尿病

内源性代谢因素

高危人群特征

身体局部长期受压，血液循环不畅，易形成压疮。

长期卧床或久坐不动者

无法自主翻身或调整姿势，身体长时间处于同一姿势，易导致压疮。

皮肤抵抗力降低，易感染，且伤口愈合困难，易形成压疮。

瘫痪或意识不清者

皮肤组织脆弱，抵抗力降低，易感染形成压疮。

营养不良或水肿者

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糖尿病患者

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临床分期标准

Ⅰ期红斑期表现

局部皮肤受压

受压部位皮肤出现暂时性血液循环障碍，呈现红斑、水肿，伴有疼痛和麻木感。

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皮肤颜色改变

受压部位皮肤出现红、肿、热、痛和麻木感，但皮肤表面未破损。

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局部感觉异常

患者感觉到受压部位疼痛、麻木、灼热或刺痛等异常感觉。

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受压部位皮肤出现水疱，水疱内充满透明或黄色液体，周围皮肤发红。

局部水疱形成

水疱容易破溃，形成潮湿红润的创面，伴有疼痛。

水疱破溃

创面周围皮肤发红、肿胀、疼痛，容易发生感染。

创面周围炎症

Ⅱ期水疱期特征

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Ⅲ-Ⅳ期深层损伤

受压部位皮肤全层坏死，形成溃疡，溃疡表面有黄色脓液和坏死组织。

皮肤坏死和溃疡

溃疡深达筋膜、肌肉、骨骼等深层组织，伴有恶臭。

深层组织坏死

患者出现发热、寒战、全身不适等感染症状，严重时可导致死亡。

全身感染症状

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分期护理措施

可有效分散身体压力，降低压疮风险。

使用减压床垫或枕头

有利于静脉回流，减轻水肿和疼痛。

抬高床头

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每2-3小时翻身一次，避免长时间受压。

定时翻身

以免加重组织损伤。

避免按摩受压部位

早期减压策略

用无菌剪刀或手术刀片清除创面上的坏死组织和腐肉。

清除坏死组织

创面清创规范

用生理盐水或碘伏清洗创面，消毒周围皮肤，预防感染。

清洗消毒

用无菌敷料覆盖创面，保持创面湿润，促进愈合。

创面保护

根据创面情况及时更换敷料，避免感染。

定期更换敷料

根据药敏试验结果选用敏感抗生素，控制感染。

合理使用抗生素

在清创、换药等操作中严格遵守无菌原则，避免交叉感染。

严格无菌操作

如白细胞计数、体温等，及时发现感染。

定期监测感染指标

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感染控制要点

提高患者免疫力，促进创面愈合。

加强营养支持

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预防管理方案

用于评估患者的压疮风险，包括感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养状况等方面。

Braden压疮风险评估表

根据患者的身体状况、精神状态、活动能力等因素进行压疮风险评估。

Norton压疮风险评估量表

综合考虑患者的体型、皮肤类型、大小便失禁等因素，评估压疮风险。

Waterlow压疮风险评估表

风险评估工具应用

体位变换频率标准

定时翻身

根据患者病情和皮肤状况，确定翻身频率，一般每2-3小时翻身一次，避免局部长期受压。

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体位交替

采用多种体位交替，如仰卧、侧卧、俯卧等，减轻局部压力。

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翻身角度

翻身时应避免角度过大，以免造成皮肤摩擦和剪切力。

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支撑面材质选择

床垫选择

选用高密度海绵床垫或气垫床，可有效分散压力，降低压疮风险。

床单、被褥

减压垫、敷料

选用柔软、透气、吸湿性好的床单和被褥，保持床面干燥，减少皮肤摩擦。

对于长期卧床的患者，可在受压部位放置减压垫或敷料，以减少局部压力，预防压疮发生。

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护理效果评价

通过定期测量创面大小，评估压疮的愈合进度。

创面大小

观察创面组织形态的变化，如是否有新生肉芽组织、上皮组织覆盖等。

创面组织形态

评估渗出液的量、颜色、气味等，以判断感染风险和愈合状况。

渗出液情况

愈合进度监测指标

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并发症预警信号

注意压疮部位是否出现红肿、疼痛、渗出液增多等感染症状。

感染

警惕压疮周围皮肤是否出现青紫、苍白等血液循环不良表现。

局部血液循环障碍

观察患者是否出现疼痛加重、创面加深等深层组织损伤情况。

深层组织损伤

评估患者对压疮预防、治疗、护理等知识的掌握程度。

患者教育反馈

患者对护理知识的掌握情况

了解患者是否能够积极配合护理措施，如定期翻身、保持床单位清