非ST段抬高心肌梗死治疗-从临床实践到指南.pptxVIP

1NSTEACS治疗

从临床实践到指南

ACC/AHA非ST段提高ACS指南–ClassesofRecommendationsIIIaIIbIII指那些已证实和/或一致公认有益,有用和有效的操作或治疗有关证据/观点倾向于有用/有效有关证据/观点不能充分说明有用/有效指那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗更新的NSTEACS指南–证据级别1= 资料来自多中心大规模随机临床试验= 资料来自例数有限的对照试验,或来自对非随机试验或观察性资料注册登记的可信性分析= 专家建议

必须至少有以下一个表现:NSTEACS患者死亡危险的确定BraunwaldE,etal.2002.http://.\静息性疼痛时间20分1心脏肌钙蛋白提高(TnTorTnI0.1ng/mL)2新的或推测新发的ST段压低3持续性室性心动过速4肺水肿,由于缺血所致5新的或加重的二尖瓣返流6出现第三心音或新的/加重的罗音7低血压,心动过缓,心动过速8年龄75岁9

ST段压低程度是预知在ACS死亡率的高危因素 30 60 90 120 150 18010%8%6%4%2%T-wave

inversion

3.4%ST?

6.8%ST?

8.9%Daysfromrandomization%CumulativeMortalityat6Months

与ACS患者肌钙蛋白测定阳性结果相关的

死亡危险性Mortalityat42Days8311741481345067?%%%%%%

案例-1年龄:65岁性别:男性主诉:患者一月前无明显诱因出现阵发胸痛,持续3-5分钟,自服消心痛缓解,近2天,每天发作2次,持续时间同前.既往史:高血压20年,服用洛汀新10mgQD.糖尿病病史2年,拜糖平50mgtid查体:BP140/80mmhg,HR60次/分,律齐.余无殊辅助检查:ECG:IavlV2-V6ST压低0.1-0.15MV心肌酶+TnI:正常LGL住院号189195

案例-1入院诊断冠心病不稳定心绞痛高血压糖尿病II型LGL住院号189195A:是A:是A:是A:是B:否B:否B:否B:否√√√√

8案例-1问题(1)选择早期保守治疗选择早期有创治疗

早期危险度分层BraunwaldE,etal.2002.http://.\IIIaIIbIII12导联心电图(10分钟内)测定心脏肌钙蛋白即刻如果阴性,6-12小时内,重复测定症状发作6小时内,还应考虑测定肌红蛋白或CK-MB亚型总CK无MBC反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物检查非冠状动脉原因导致的症状

需要早期的有创治疗策略的病人BraunwaldE,etal.2002.http://.\IIIaIIbIII新出现的ST段下移肌钙蛋白升高尽管已采取强化抗缺血治疗,但是仍有静息或低活动量的复发心绞痛/心肌缺血患者复发性心绞痛或静息心肌缺血伴充血性心力衰竭症状,S3奔马律,肺水肿,肺部罗音增多或恶化的二尖瓣关闭不全无创性负荷试验有高危表现左心室收缩功能障碍血流动力学不稳定;静息性心绞痛伴血压下降持续性心动过速既往PCI(6月)或既往CABG

复发性ACS的病人

实施早期干预治疗或早期保守治疗

的病人分层IIIaIIbIII未有高危表现的病人低到中危病人没有血管再通术的禁忌症

OngoingEvaluationinanEarlyConservativeStrategyRecurrentSymptoms/ischemiaHeartfailureSeriousarrhythmiaPatient

stabilizesEF?.40StressTestNotlowriskFollowonMedicalRxEvaluateLVfunctionEF.40LowriskEarlymedicalmanagementImmediateangiography

13案例-1问题(1)选择药物治疗选择有创治疗√

案例-1问题(2)

抗缺血治疗-药物?阻断剂?钙阻滞剂?长效?短效?非二氢吡叮类钙拮抗剂替代?阻滞剂短效二氢吡叮类钙拮抗剂与?阻滞剂合用ACEI?010302040506

最初的抗缺血治疗BraunwaldE,etal.2002.http://.\IIIaIIbIII卧床,床旁连续ECG监测硝酸甘油,舍下含服或口喷,即以静