神经外科操作规范.docVIP

腰椎穿刺术操作规范

气管切开术操作规范

开颅术操作规范

硬膜外血肿清除术操作规范

硬膜下血肿清除操作规范

脑内血肿清除操作规范

硬膜下积液钻孔引流操作规

腰椎穿刺术

【适应证】

1．无明显颅内压增高的颅内占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和生化测定。

2．鉴别脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。

3．出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。

4．中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。

5．颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。

6．脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。

7．特殊检查，如脊髓造影和核素脑池扫描等。

8．椎管内注射药物，如抗生素等。

9．某些不明原因的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。

【禁忌证】

1．凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。

2．临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨X线片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。

3．穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。

4．开放性颅脑损伤或有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。

5．穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。

6．全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。

7．上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶化，甚至呼吸停止。

【术前准备】

1．术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其顾虑，取得合作。并签订有创检查同意书。

2．做局部麻醉药皮内试验。

【操作方法及程序】

1．病人取去枕侧卧位，床面平整，保持姿势平稳。病人头与身体呈一直线，躯干背面应与检查台面垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。

2选择穿刺点。两骼后上嵴最高点的连线与背部正中线的交点为第4腰椎棘突。一般选取腰3～4或腰4～5椎间隙进行穿刺。

3．消毒皮肤，铺孔巾。

4．局麻。先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺人，浸润皮下及深层组织。切记不要将麻醉药直接注入血管内。

5．进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺人，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做调整。当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进人蛛网膜下隙，取出针芯，即有脑脊液流出。若无脑脊液流出，可将穿刺针捻转或略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利流出。仍无脑脊液流出，可将穿刺针退到皮下，调整方向后，再行刺人。

6．测压。见到脑脊液流出后立即接上测压管，嘱病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压。先测初压。如压力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液，放液后测未压。

7．将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。局部再次消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定。

8．穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高4～6h，以免发生脑脊液经穿刺孔漏人硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心，可延长平卧时间，并酌情对症处理。

【注意事项】

1．测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯

管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上，气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。

2．使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸入一段时间100％纯氧。辨认甲状骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第l～2或第2～3气管软环间置人气管套管。若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置入的位置。

3．局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于减少出血。

4．在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1．5～2cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。

5．在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。

6．