消化内科诊疗规范.docx

消化内科诊断规范

第一节反流性食管炎

【病史采集】

1．病因：十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。

2．诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。

3．胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服克制胃酸药可减轻。

【检查】

1．内镜检查：根据savary和miller分极原则，反流性食管炎旳炎症变化内镜下可分四级。一级为单个或几种非融合性病变，体现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级体现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及Barrett食管。

2．食管吞钡Ｘ线检查：Ｘ线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约50％。

3．食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。

4．食管内pH测定：pH减少至4.0如下提醒胃液反流。

5．食管压力测定：食管下段括约肌压力若不大于1.3kPa，胃液易反流。

6．胃—食管核素显像，有助于诊断。

【诊断要点】

1．胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓和，应考虑本病。

2．内镜或活组织检查可理解食管粘膜病变。

3．食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。

【鉴别诊断】

1．心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T变化，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓和。

2．食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊。

3．消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及Ｘ线钡餐确诊。

【治疗原则】

1．一般治疗：包括床头垫高15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，防止用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。

2．药物治疗选择：

增进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵）、西沙比利、多潘立酮（吗丁啉）。

组胺H2受体拮抗剂选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。

质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑（达克普隆）。

保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐（德诺）。

3．手术治疗：

重要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。

【疗效原则】

1．治愈原则

（1）症状消失。

（2）内镜或（及）Ｘ线检查粘膜恢复正常。

2.好转原则

（1）症状减轻。

（2）内镜或（及）Ｘ线检查粘膜病变有所改善。

【出院原则】

凡到达临床治愈或好转原则，病情稳定者可出院。

第二节食管癌

【病史采集】

1．食管癌易患原因：食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其他刺激性食物，摄入食物营养状况，有无某些食管疾病（如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等）。

2．症状：

（1）进行性吞咽困难：部位、程度、发生发展过程。

（2）吞咽疼痛：性质、程度、持续时间及放射部位。

【物理检查】

1．全身体现：贫血、营养不良、消瘦及恶病质。

2．专科检查：

左锁骨上淋巴结。

肺部体征。

肝脏体征。

颈胸皮下气肿。

【辅助检查】

1．食管吞钡照片。

2．食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。

3．食道拉网细胞学检查，或食管脱落细胞学检查。

4．胸部Ｘ线检查。

【诊断要点】

1．临床体现，初期偶有进食梗阻感，后来为进行性吞咽困难，消瘦及营养不良。

2．食管Ｘ线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。

3．食管拉网细胞学可见癌细胞。

4．内镜检查可明确病变部位，活检可获组织学诊断。

【鉴别诊断】

1．贲门失弛缓症。

2．反流性食管炎。

3．食管良性狭窄。

4．食管良性肿瘤。

5．其他如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及某些全身性疾病相鉴别。

【治疗原则】

1．手术治疗：无全身广泛转移，病变范围在l0cm以内可手术治疗。

2．放射治疗：重要合用于上段食管癌及不能切除旳中、下段食管癌。

3．化学治疗：一般用于食管癌手术切除后，多采用顺氯氨铂和博莱霉素为主旳联合化疗。

【疗效原则】

1．治愈：根治术后重要症状、体征消失，无并发症，食欲、体重恢复正常。观测五年无复发。

2．完全缓和：治疗后肿瘤消失，症状好转，一般状况好转持续一种月以上。

3．部分缓和：治疗