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广州医保人员管理制度

总则

目的

为了加强广州医保人员的管理，规范医保业务操作流程，保障医保基金的合理使用，维护参保人员的合法权益，特制定本管理制度。

适用范围

本制度适用于广州市范围内参加医疗保险的所有人员，包括企业职工、灵活就业人员、退休人员等。

基本原则

1.依法依规原则：严格遵守国家和地方有关医疗保险的法律法规和政策规定。

2.公平公正原则：对待所有医保人员一视同仁，确保医保待遇公平公正。

3.便民高效原则：简化办事流程，提高服务效率，方便医保人员办理业务。

4.基金安全原则：加强医保基金管理，防止基金流失，确保基金安全。

医保人员参保管理

参保登记

1.新参保人员：用人单位应在录用员工之日起30日内，为其办理医保参保登记手续。灵活就业人员可自行前往户籍所在地或居住地的街道（镇）劳动保障服务机构办理参保登记。

2.参保信息变更：医保人员的基本信息发生变更时，如姓名、性别、身份证号码、联系方式等，用人单位或参保人员应及时向医保经办机构办理变更手续。

3.停保续保：用人单位与员工解除劳动关系或员工离职后，用人单位应及时为其办理停保手续。灵活就业人员因各种原因中断参保的，可在规定时间内办理续保手续。

缴费管理

1.缴费基数：用人单位以本单位上年度全部职工工资总额为缴费基数，职工个人以本人上年度月平均工资为缴费基数。灵活就业人员可根据自身情况选择不同档次的缴费基数。

2.缴费比例：用人单位按照一定比例缴纳医疗保险费，职工个人也需缴纳一定比例的医疗保险费。具体缴费比例按照广州市医保政策执行。

3.缴费方式：用人单位可通过银行托收、网上申报等方式缴纳医疗保险费。灵活就业人员可通过银行代扣、网上缴费、自助终端缴费等方式缴纳医疗保险费。

医保人员就医管理

定点医疗机构选择

1.定点医疗机构范围：广州市医保部门公布了一批定点医疗机构，医保人员可根据自身需求选择定点医疗机构就医。

2.选择与变更：参保人员可在每年规定时间内办理定点医疗机构的选择和变更手续。用人单位的参保人员由单位统一办理，灵活就业人员可自行前往医保经办机构办理。

就医流程

1.门诊就医：医保人员持医保凭证在定点医疗机构门诊就医时，只需支付个人应负担的费用，其余费用由医保基金支付。

2.住院就医：医保人员需住院治疗时，应持医保凭证、身份证等相关资料办理住院手续。出院时，在定点医疗机构直接结算，个人只需支付应由个人负担的费用。

转诊转院

1.转诊条件：参保人员因病情需要转往市外定点医疗机构就医的，需由本市三级定点医疗机构出具转诊证明。

2.转诊流程：参保人员持转诊证明、医保凭证等相关资料到医保经办机构办理转诊备案手续，备案后即可前往市外定点医疗机构就医。

医保人员待遇管理

门诊待遇

1.普通门诊统筹：参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，由普通门诊统筹基金按规定支付。

2.门诊慢性病待遇：患有门诊慢性病的医保人员，在定点医疗机构门诊就医时，其医疗费用可按规定享受门诊慢性病待遇。

住院待遇

1.起付标准：参保人员住院时需先支付一定金额的起付标准，起付标准以下的费用由个人支付。

2.报销比例：起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由医保基金按规定比例支付。不同级别定点医疗机构的报销比例有所不同。

3.最高支付限额：医保基金对参保人员住院医疗费用的支付设有最高支付限额，超过最高支付限额的费用由个人负担。

大病保险待遇

参保人员在一个医保年度内，住院和门诊特定项目基本医疗费用经基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险基金按规定比例支付。

医保人员费用结算管理

结算方式

1.定点医疗机构直接结算：参保人员在定点医疗机构就医时，实现医疗费用即时结算，个人只需支付应由个人负担的费用，医保基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。

2.零星报销结算：参保人员因特殊原因未能在定点医疗机构直接结算的医疗费用，可在规定时间内到医保经办机构办理零星报销手续。医保经办机构审核通过后，将报销费用支付给参保人员。

结算流程

1.定点医疗机构结算流程：定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务后，按照医保政策规定计算医保基金应支付的费用和个人应负担的费用，并进行结算。

2.零星报销结算流程：参保人员提交零星报销申请及相关资料，医保经办机构受理后进行审核，审核通过后将报销费用打入参保人员指定的银行账户。

医保人员信息管理

信息采集

医保经办机构负责采集医保人员的基本信息、参保信息、就医信息等，并建立医保人员信息数据库。

信息维护

1.定期更新：医