中医护理表格书写规范.pptx

中医护理表格书写规范

演讲人：XXX

日期:

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填写标准细则

表格类型划分

基本规范要求

目录

4

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常见问题处理

质量管理流程

临床应用场景

目录

01

基本规范要求

表格概念与作用

01

表格概念

中医护理表格是运用表格形式，对中医护理信息进行整理、归纳和记录的工具。

02

表格作用

中医护理表格可用于记录病人的护理信息，评估护理效果，提高护理质量和效率。

准确性

填写表格时应确保信息的准确性，避免模糊不清或错误。

01

规范性

表格的书写应符合中医护理的规范和标准，具有专业性。

02

简洁性

表格内容应简洁明了，避免繁琐和冗余。

03

完整性

表格中的信息应完整，不遗漏重要内容。

04

书写基本原则

表格标题

明确表格的主题和用途。

表头

清晰列出表格的列名或项目，便于填写和查阅。

表格内容

根据表头填写相应的护理信息，如病人姓名、护理时间、护理措施等。

表格备注

对表格中的特殊情况进行说明和解释，确保信息的准确传达。

基本要素构成

02

表格类型划分

辨证施护记录表

表格名称

根据患者证型或症状命名，如“风寒感冒辨证施护记录表”、“肝郁脾虚证辨证施护记录表”。

表格内容

填写要求

包括患者基本信息、辨证分型、护理措施、护理效果等，具体记录患者症状、体征、舌脉象、护理措施及效果等。

由护士根据患者实际情况填写，要求准确、客观、及时，反映患者证型及护理措施的变化情况。

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病情观察动态表

表格名称

根据患者病情或主要观察症状命名，如“发热患者观察记录表”、“慢性病患者病情变化表”。

01

表格内容

包括患者基本信息、病情观察指标、观察时间、观察结果等，记录患者病情变化及采取的护理措施。

02

填写要求

由护士定时记录，观察指标应客观、量化，能反映患者病情变化及治疗效果，为医生提供决策依据。

03

中医操作记录单

表格名称

填写要求

表格内容

根据中医操作名称命名，如“拔罐治疗记录单”、“艾灸治疗记录单”。

包括患者基本信息、中医操作名称、操作时间、操作部位、操作过程、患者反应等，记录中医操作的详细情况。

由操作者或护士填写，记录应详细、准确，反映中医操作的规范性及患者反应情况，为评价中医治疗效果提供依据。

03

填写标准细则

填写诊断

确保填写的诊断信息准确无误，与病历记录一致。

填写症状

详细记录患者症状，包括症状名称、出现时间、程度等。

填写治疗方案

记录中医治疗方法，如针灸、推拿、中药等，并注明治疗频次和剂量。

填写护理措施

详细记录护理措施及效果，如病情观察、中药煎服、饮食调理等。

内容准确性要求

中医术语使用规范

使用中医标准术语描述症状、证候、方剂等，避免使用非规范词汇。

使用标准术语

确保所使用的中医术语准确无误，不产生歧义。

术语准确无误

所使用的中医术语应与患者诊断相符，反映疾病本质。

术语与诊断相符

时间节点记录标准

记录治疗时间

准确记录每次治疗的时间节点，如开始时间、结束时间等。

01

记录护理时间

详细记录护理操作的时间节点，以便评估护理效果。

02

时间节点合理性

所记录的时间节点应具有合理性，能够反映患者病情变化和治疗护理过程。

03

04

临床应用场景

住院患者护理应用

住院患者基本信息

医嘱执行情况

护理记录

病情观察

包括姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断、中医诊断、护理级别等。

记录患者每日生命体征、症状、体征、舌质、舌苔、脉象等，以及护理措施、效果、注意事项等。

记录医嘱的执行情况，包括中药煎药、服药、外治、针灸等医嘱的执行时间和效果。

记录患者病情变化，如症状改善、加重或出现新症状等，及时报告医生。

记录患者初诊、复诊时间、主诉、现病史、既往史、中医诊断、西医诊断、治疗原则等。

记录医生每次就诊的病情变化、治疗方案、中药处方等，以及患者反馈的情况。

对患者进行电话或邮件随访，记录病情变化、治疗效果、生活方式调整等。

记录患者下次就诊时间、预约挂号情况等，方便患者复诊。

门诊跟踪记录场景

门诊病历摘要

诊疗记录

随访记录

预约管理

康复计划

康复记录

根据患者病情和康复需求，制定个性化的康复计划，包括饮食、运动、药膳等。

记录患者康复过程中的症状变化、功能恢复情况、运动锻炼情况等，及时评估康复效果。

居家康复指导场景

健康教育

向患者及其家属传授中医养生、疾病预防等知识，提高患者自我保健意识和能力。

紧急处理

记录患者居家康复过程中出现的紧急情况，如病情突然变化、意外受伤等，及时采取处理措施并报告医生。

05

质量管理流程

表格自查机制

确保护理人员定期自查，及时发现和纠正表格中的问题。

自查频率

涉及表格的完整性、准确性、规范性等方面，确保数据真实可靠。

自查内容

采用自我评估、互相检查等多种方式，提高自查效果。

自查方式

科室审核要点

审核重点