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正畸初诊病历范文模板

一、基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[X]岁

出生日期：[具体日期]

民族：[民族]

职业：[职业]

联系方式：[电话号码]

家庭住址：[详细住址]

就诊日期：[具体日期]

二、主诉

上前牙前突、牙列不齐[X]年，要求正畸治疗。

三、现病史

患者自述[X]年前发现上前牙前突、牙列不齐，影响美观，未曾进行过任何正畸治疗。近期自觉牙齿问题对个人形象及社交产生较大影响，遂来我院正畸科就诊，希望通过正畸治疗改善牙齿排列及外观。

四、既往史

1.全身健康状况：既往体健，无重大疾病史。否认心脏病、高血压、糖尿病、血液系统疾病、传染性疾病（如肝炎、艾滋病等）。

2.口腔疾病史：曾有多次龋齿病史，于当地诊所行补牙治疗，具体情况不详。无牙周炎、颞下颌关节疾病等病史。

3.过敏史：否认药物、食物过敏史。

4.外伤史：否认口腔颌面部外伤史。

5.手术史：否认口腔颌面部手术史。

五、家族史

家族中父母牙齿排列基本整齐，无明显正畸相关遗传倾向，但患者的一位姑姑有牙齿前突的情况。

六、口腔检查

1.颌面部检查

-正面观：面部左右基本对称，双侧颞下颌关节区无明显压痛及弹响。面下1/3高度正常，上唇稍短，开唇露齿约[X]mm，微笑时牙龈暴露约[X]mm。

-侧面观：面型呈凸面型，鼻唇角约[X]°，颏唇沟较深，颏部形态基本正常。

2.牙列检查

-恒牙列：双侧磨牙为远中尖对尖关系，双侧尖牙为远中关系。上颌牙列拥挤度约[X]mm，主要表现为上前牙唇倾，间隙不足；下颌牙列拥挤度约[X]mm，下前牙轻度舌倾。

-牙齿数目：恒牙列，28颗牙，未见明显多生牙及缺失牙。

-牙齿形态：牙齿形态基本正常，未见明显过小牙、过大牙、锥形牙等异常形态。

-牙齿颜色：牙齿颜色基本正常，无明显氟斑牙、四环素牙等着色情况。

-牙弓形态：上颌牙弓呈尖圆形，腭盖较高拱；下颌牙弓呈椭圆形。

3.牙周检查

-牙龈：牙龈色泽正常，质地坚韧，无明显红肿、出血、溢脓等炎症表现。探诊深度普遍在[X]mm以内，附着丧失不明显。

-牙槽骨：通过X线片初步观察，牙槽骨高度基本正常，骨密度均匀，未见明显吸收现象。

-牙石：牙面可见少量软垢及菌斑，下颌前牙舌侧有少量牙石附着。

4.咬合检查

-正中咬合：上下前牙呈深覆盖[X]mm，深覆合[X]度，上前牙切缘盖过下前牙唇面约[X]mm，下前牙切缘咬在上前牙舌面[X]处。后牙咬合时，上下牙尖窝相对关系欠佳，存在个别牙的早接触点。

-侧方咬合：工作侧尖牙及后牙有良好的接触，非工作侧无干扰。但在侧方运动过程中，可发现前牙区有轻度的咬合干扰。

-前伸咬合：前伸时前牙有接触，后牙无接触，但前伸过程中存在一定的咬合不协调，下前牙与上前牙舌侧有早接触现象。

5.颞下颌关节检查

-外观：双侧颞下颌关节区无肿胀、畸形，皮肤色泽正常。

-触诊：嘱患者做开闭口运动，双侧颞下颌关节区无压痛，髁突运动基本对称，未触及明显的弹响或摩擦音。

-运动：开口度约[X]mm，开口型基本正常，呈“↓”形，无偏斜或曲折现象。

七、影像学检查

1.全口曲面断层片

-显示全口牙齿的发育情况，牙根形态基本正常，未见明显牙根吸收、弯曲等异常。

-上下颌骨骨质结构完整，密度均匀，未见明显骨质破坏或增生性病变。

-双侧下颌第三磨牙牙胚存在，位置基本正常，但由于牙列拥挤，有一定的萌出空间不足情况。

2.头颅侧位片

-测量分析：SNA角[X]°，提示上颌骨相对颅底的位置[正常/前突/后缩]；SNB角[X]°，提示下颌骨相对颅底的位置[正常/前突/后缩]；ANB角[X]°，表明上下颌骨之间的矢状向关系[正常/不协调]。

-面角[X]°，反映面部的突度情况；下颌平面角[X]°，提示下颌平面的倾斜程度；MP-SN角[X]°，有助于评估下颌的生长方向。

-U1-SN角[X]°，显示上前牙的唇倾程度；L1-MP角[X]°，反映下前牙的倾斜度。

3.CBCT（锥形束CT）

-更清晰地显示牙齿的三维位置关系，包括牙根与牙槽骨的相对位置、牙与牙之间的邻接关系等。

-观察到上颌骨前部牙槽骨厚度约[X]mm，下颌骨前部牙槽骨厚度约[X]mm，为正畸治疗的方案设计提供了更准确的骨量信息。

-排除了颌骨内潜在的囊肿、肿瘤等病变。

八、模型分析

1.模型制取：制取上下颌石膏模型，模型清晰准确，能够反映牙齿的形态、排列及咬合关系。

2.模型测量

-牙弓长度：上颌牙弓长度约[X]mm，下颌牙弓长度约[X]mm。与