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个案护理病程记录规范与要点

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CONTENTS

01

入院评估阶段

02

日常病程记录要求

03

护理措施实施跟踪

04

病情变化处置记录

05

多学科协作记录

06

出院阶段总结规范

01

入院评估阶段

患者基本信息采集标准

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姓名、性别、年龄、身份证号、职业、工作单位、联系电话等。

患者基本信息

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、BMI等。

生理信息

主诉、现病史、既往史、过敏史、用药史、手术史等。

病情信息

01

03

02

吸烟、饮酒、饮食、睡眠、排泄等习惯。

生活方式

04

护理问题初步确认

护理诊断

根据病情信息和生理信息，确认患者存在的护理问题。

01

问题分类

按照紧急程度、严重程度、护理难度等分类。

02

问题记录

记录问题的具体内容、发生时间、持续时间等。

03

报告医生

将问题报告给主管医生，并协助医生制定治疗方案。

04

首日护理计划制定

根据护理问题，制定首日护理目标，明确护理方向和重点。

根据护理目标，制定具体的护理措施，包括生活护理、病情观察、治疗配合等。

记录护理措施的执行情况、效果观察、患者反应等。

评估护理措施的有效性，根据评估结果调整护理计划。

护理目标

护理措施

护理记录

护理评估

02

日常病程记录要求

每日定时测量体温，记录于体温单上，异常时随时测量并记录。

体温

生命体征动态监测规范

每日测量脉搏并记录，出现异常时随时测量。

脉搏

观察患者呼吸频率、节律和深度，记录异常情况。

呼吸

每日测量血压并记录，注意舒张压和收缩压的变化。

血压

症状变化客观描述原则

症状描述要客观、准确

伴随症状记录

详细描述症状变化

症状与体征关联

使用专业术语，避免模糊或主观的描述。

包括症状的出现、发展、缓解或加重等情况。

记录与主要症状同时出现或继发的其他症状。

分析症状与体征之间的关联性，为诊断和治疗提供依据。

护理措施执行记录要点

执行医嘱

准确记录医生开出的各项医嘱，包括药物、治疗、检查等。

护理措施实施情况

记录患者接受护理措施的情况，包括护理措施的执行时间、效果等。

护理操作记录

详细记录护理操作过程，如穿刺、换药、灌肠等，确保操作规范。

异常情况处理

记录患者出现的异常情况以及采取的处理措施和效果。

03

护理措施实施跟踪

基础护理操作记录规范

准确记录护理操作时间

按照护理计划，准确记录每项基础护理操作的时间，确保护理措施按时执行。

详细记录护理操作内容

记录患者反应及效果

包括操作名称、操作部位、操作过程、使用的护理用品等，确保记录全面、无遗漏。

密切观察患者在接受护理操作后的反应，如舒适度、病情变化等，并及时记录，为后续护理提供参考。

1

2

3

专科护理技术应用记录

对于专科护理技术，需准确记录技术名称，以便查阅和评估。

记录专科护理技术名称

按照技术操作规范，详细记录技术操作步骤，确保技术应用准确无误。

详细描述技术操作步骤

在应用专科护理技术后，及时评估技术效果，并观察患者的反应，为调整护理方案提供依据。

评估技术效果及患者反应

健康教育执行反馈

记录健康教育内容

详细记录向患者传授的健康教育内容，包括疾病知识、预防措施、康复方法等。

01

评估患者理解程度

通过提问、观察等方式，评估患者对健康教育内容的理解程度，确保教育效果。

02

记录患者反馈及需求

及时记录患者对健康教育的反馈意见和需求，以便调整教育方式和内容，更好地满足患者需求。

03

04

病情变化处置记录

突发情况处理流程记录

紧急措施

病情评估

紧急联系人

后续处理

记录突发事件发生的时间、地点、患者状态及采取的紧急措施。

记录通知紧急联系人的方式、时间和联系人。

记录突发事件后对患者病情的评估和紧急处理的效果。

记录突发事件处理后的后续措施，包括观察、检查、治疗等。

医嘱变更同步追踪

记录每次医嘱变更的具体内容，包括药物、剂量、用法等。

记录医嘱的执行情况，包括执行时间、执行人、执行效果等。

记录医嘱变更的原因，包括病情变化、药物反应、患者需求等。

记录医嘱执行后的反馈情况，包括病情改善、不良反应等，并及时向医生报告。

医嘱内容

执行情况

变更原因

反馈医生

危重状态上报规范

上报对象

记录需要上报的危重状态，包括昏迷、呼吸困难、心跳骤停等。

上报方式

记录上报的方式，如电话、床头呼叫器等，并确认接收人。

上报内容

记录上报的内容，包括患者姓名、床号、危重状态、处理措施等。

上报时间

记录上报的时间，确保及时上报，以免延误治疗。

05

多学科协作记录

会诊申请与结论整合

提出申请

明确会诊目的，阐述患者病情及需要解决的问题。

01

安排会诊

确定会诊时间、地点、参与人员，并通知相关科室。

02

会诊过程

详细记录会诊专家的意见、建议及会诊结论。

03

整合结论

将