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工伤和解协议书

工伤和解协议书

甲方（劳动者）：___________

性别：___________

出生年月：___________

民族：___________

住址：___________

乙方（用人单位）：___________

法定代表人：___________

联系电话：____________

企业性质：___________

注册地址：___________

鉴于甲方在为乙方工作期间，于____年__月__日因（简要描述工伤事故）导致（简要描述受伤情况），经甲方申请，乙方同意，双方经友好协商，达成如下协议：

一、事故认定

1.本事故已由相关部门认定为工伤，甲方受伤情况详见《工伤认定决定书》。

2.甲方受伤情况如下：___________。

二、赔偿事项

1.乙方同意支付甲方一次性赔偿金人民币____元（大写：____元整），用于赔偿甲方因工伤事故造成的医疗费、误工费、护理费、交通费等费用。

2.甲方已收到乙方支付的一次性赔偿金，确认该赔偿金额已足以补偿其因工伤事故所遭受的损失。

三、双方权利义务

1.甲方同意自本协议签订之日起，不再就工伤事故向乙方主张任何权利。

2.乙方同意履行本协议约定的赔偿义务，不得以任何理由拒绝支付赔偿金。

3.甲方在本协议签订后，不再参与任何与工伤事故有关的诉讼、仲裁等法律程序。

四、争议解决

1.双方对本协议的履行过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

2.诉讼费用由败诉方承担。

五、协议生效

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（劳动者）：___________

签字（或盖章）：___________

日期：____年__月__日

乙方（用人单位）：___________

法定代表人（或授权代表）：___________

签字（或盖章）：___________

日期：____年__月__日