病案书写培训课件模板.pptx

病案书写培训课件模板

目录病案书写基本概念与重要性住院志书写技巧与要点诊断依据、鉴别诊断及治疗方案阐述手术相关记录书写指导CONTENTS

目录医嘱、处方及辅助检查申请单填写规范出院小结和死亡记录编写方法总结回顾与考核评估CONTENTS

01病案书写基本概念与重要性CHAPTER

病案定义：病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案定义及功能

病案功能提供医疗过程的全面信息作为医生对病情分析和诊断的依据病案定义及功能

体现医疗质量和医生业务水平用于教学、科研和医院管理病案定义及功能

书写规范使用医学术语，语言简练、准确字迹清楚，不得涂改、剪贴书写规范与标准

按时完成各项记录，及时归档书写标准符合《病历书写基本规范》等国家相关法规和标准遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原写规范与标准

临床意义为医生提供全面的病人信息，有助于准确诊断和治疗为医护人员提供沟通交流的平台，促进团队协作临床意义与法律地位

为医院管理提供数据支持，提高医疗质量和管理水平临床意义与法律地位

法律地位病案作为法律证据，可用于医疗事故鉴定和纠纷处理医生在病案书写中承担法律责任，必须认真、负责地完成各项记录临床意义与法律地位

02住院志书写技巧与要点CHAPTER

主诉患者就诊的主要原因，应简明扼要，反映疾病本质。既往史记录患者过去的健康状况和患病情况，包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。家族史记录患者家族成员的健康状况和患病情况。一般情况包括患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、入院时间、记录时间等。现病史详细记录患者本次发病的经过、治疗及效果，包括主要症状、体征、实验室检查结果等。个人史包括生活习惯、嗜好、职业特点等。010203040506住院志结构框架

应准确反映患者的主要痛苦和症状，避免使用诊断用语和不确定的词汇。主诉描述按照时间顺序，详细记录患者的病情发展、症状变化、治疗经过及效果，注意描述与主诉相关的症状和体征。现病史描述主诉、现病史描述方法

体格检查、辅助检查结果记录诊断依据根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，综合分析得出初步诊断，并列出诊断依据。辅助检查记录患者实验室检查结果、影像学检查结果等，注意描述异常结果及其临床意义。体格检查记录患者的生命体征、一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等方面的检查结果。鉴别诊断针对患者的主要症状或体征，列出可能的鉴别诊断，并分析其可能性。治疗计划根据初步诊断，制定治疗计划，包括治疗措施、用药方案、手术计划等，并注明治疗目的和预期效果。

03诊断依据、鉴别诊断及治疗方案阐述CHAPTER

详细询问患者病史，包括症状、体征、既往史、家族史等，为诊断提供重要线索。病史采集体格检查辅助检查进行全面、系统的体格检查，特别注意与诊断相关的阳性体征和阴性体征。根据病情需要，选择合适的辅助检查方法，如实验室检查、影像学检查等，提供客观的诊断依据。030201诊断依据明确性

根据患者的病史、体征和辅助检查结果，列出所有可能的诊断。列出可能的诊断针对每个可能的诊断，分析其鉴别要点，包括症状、体征、辅助检查结果等方面的差异。分析鉴别要点通过逐步排除不符合患者病情的诊断，最终确定最可能的诊断。排除法应用鉴别诊断思路展示

治疗原则药物选择治疗方案调整并发症预防和处理治疗方案合理据患者的病情和诊断结果，制定个性化的治疗原则，如保守治疗、手术治疗等。针对患者的具体病情，选择合适的药物，包括抗生素、抗病毒药物、抗肿瘤药物等。根据患者的病情变化和治疗反应，及时调整治疗方案，确保治疗效果最大化。针对可能出现的并发症，制定相应的预防措施和处理方案，确保患者安全。

04手术相关记录书写指导CHAPTER

在手术前，主刀医生和麻醉师应组织相关医护人员进行术前讨论，明确手术方案、麻醉方式、可能出现的风险及应对措施等，并详细记录讨论内容和参与人员。术前讨论在术前讨论后，医生应向患者及家属详细解释手术方案、风险及预后等，征得患者及家属同意并签署手术同意书。手术同意书应详细记录手术名称、部位、方式、可能出现的并发症及风险等内容，并由患者或家属签字确认。手术同意书签署术前讨论和手术同意书签署流程

手术过程详细记录要求手术记录单填写手术过程中，主刀医生应认真填写手术记录单，详细记录手术步骤、操作过程、术中用药、输血及特殊器械使用等情况。图文并茂手术记录应尽量做到图文并茂，通过绘制简图或拍照等方式记录手术过程中的关键步骤和解剖结构，以便术后回顾和总结经验。麻醉记录麻醉师应详细记录麻醉方式、用药剂量、麻醉效