三级综合医院麻醉科评审标准考评办法.docx

七、麻醉治理与持续改进

评审标准 评审要点 评审方法

实行麻醉医师资格分级授权治理制度与标准，有定期力量评价与再授权的机制。

实行麻醉医师资格分级授权治理，并有明确的制度。

【Ｃ】1．有麻醉医师资格分级授权治理相关制度与程序。

2．麻醉分级授权治理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、力量相符。3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4．麻醉医师知晓率100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对授权状况实施动态治理。有监督检查、反响、处理。

【查阅资料】〔时限为1个年度〕查看医院供给的：

查看医院制订的麻醉医师资格分级授权治理制度与程序。

医院在岗麻醉师一览表〔含学历、执业资

格、技术职称和从事专业年限〕。

医院麻醉医师分级授权一览表〔含技术职称、工作年限、授权独立麻醉工程〕。4.麻醉医师排班表〔抽2个月〕【访谈调查】询问高、中、初级职称麻醉师各1名，询问其分级、所授麻醉权限、相关制度，知晓率100％。

【跟踪核实】

从职能部门相关检查、处理、整改资料中抽取一个事例作为案例，追踪其检查、反馈、处理过程、评价其是否履行了催促授权治理落实的职责。

【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉医师资格分级授权治理执行良好，无超权限操作状况。

对麻醉医师有【Ｃ】

【现场核查】抽取肯定时间段手术病例50例

〔其中实施全身麻醉、硬膜外阻滞等麻醉方式分别占肯定比例〕，通过麻醉记录单核对麻醉医师资格分级授权治理状况，无一例超权限操作状况。

定期执业力量评价和再授权制度。

有定期对麻醉医师执业力量评价与再授权的制度，并落实。

麻醉医师均能知晓。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有麻醉医师定期执业力量评价与再授权的档案资料。

【查阅资料】〔时限为1个年度〕

医院下发的定期对麻醉医师执业力量评价与再授权的相关文件。

评审周期内的考核评价资料〔抽1年的〕

麻醉医师再授权一览表〔含技术职称、工作年限、再授权独立麻醉工程〕【访谈调查】询问高、中、初级职称麻醉师各1名，了解其对执业力量评价与再授权相关制度的知晓状况，知晓率100％。

【现场核查】核查医院供给的定期对麻醉医师执业力量评价与再授权的档案资料，评价是否客观、公正、再授权是否落实。

麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完

【Ａ】符合“Ｂ”，并公开麻醉医师权限，准时更相关信息。

【Ｃ】1．麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

【现场核查】从医院内部网站上能查到本年度内公布麻醉医师权限的相关公告。

【查阅资料】〔时限为1个年度〕

麻醉医师专业理论与操作培训的考核资料。

成连续教育。 2．每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培 2.麻醉医师定期〔至少每年〕承受连续教育的训，能娴熟把握。跟踪最指南，准时更心肺资料。

复苏流程。 3.麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训、考核

状况一览表

【Ｂ】符合“Ｃ”，并麻醉医师定期〔至少每年〕承受连续教育学问更。

【现场核查】抽查高、中、初级职称麻醉师各1名，了解其参与连续教育的状况，是否每年都参加了连续教育。

【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉医师连续教育达标率≥90%。

【现场核查】〔时限为3个年度〕查在岗麻醉医师连续教育状况，统计达标率≥90％。

手术麻醉人员

【Ｃ】1．人员配置合理，根本满足临床需要。【查阅资料】〔时限为1个年度〕

配置合理。

有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2．护士长应当具有中级及以上专业技术职

1.医院制订的麻醉科各岗位职责。

2在岗麻醉医师一览表〔含学历、执业资格、技术职称和从事专业年限〕

统计一个月的手术麻醉台数，依据当月麻醉

科安排表，计算麻醉医师与手术台次比例，符合相关要求。

【现场核查】核查麻醉科科主任、护士长的技

术职称，符合相关要求，符合率100％

务任职资格。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．麻醉医师人数与手术【现场核查】

台比例＞2∶1。2．手术室护理人员人数与手术台比例＞2．5∶1。3．每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主

治及以上的麻醉医师。

调取1个月的手术室医护排班表与手术安排，计算麻醉医师人数与手术台比例、