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创伤大量出血患者麻醉管理沈阳积水潭麻醉科王玺

大量出血麻醉管理概念麻醉前评估麻醉方案制定气道与呼吸管理损伤控制性复苏复苏具体措施复苏终点一二三四五六七

概念创伤：人体受到外界物理性、化学性、生物性致伤因素作用后引起的组织结构完整性破坏和/或功能障碍大出血：24h≥全身血容量3h≥50%全身血容量进行性失血速度达150ml/h持续失血速度达1.5ml/kg.min，且≥20min复合任意一个条件，即可诊断

疼痛剧烈04饱胃05病情严重，生理紊乱重，伴休克，并发症多，死亡率高03伤情复杂02紧急01创伤大出血患者特点

麻醉前评估

判断可能的隐匿性损伤，致死性损伤（尤其重要脏器及大血管）01有无酗酒、药物成瘾04尽量了解既往史、过敏史、手术史和药物服用史02视为饱胃状态，尽可能了解进食时间、量和种类03由于大出血患者多为创伤急诊尽可能在短时间内了解以下信息：病史采集

全身状态1意识状态（GCS）2创伤程度评估（TS）（ISS评分意义更大）3失血量评估（根据生命体征）4评估气管插管的困难程度5瞳孔对光反应6肢体运动7颈椎骨折？气胸、心肌挫伤、心包填塞？8理化检查（血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌酐、ECG等）9麻醉前对患者的评估

创伤严重程度TS评分

Glasgowcomscale评分（GCS）

失血量评估根据生命体征判断失血量根据血常规判断：失血量=(65~70*体重kg)-(初始HB-目前HB）/初始HB

麻醉方案制定

（困难）气道处理（喉罩，气切，纤支镜）C插管时机选择（预防缺氧饱胃，严防呕吐，误吸，窒息意外）B尽量保持适度应激状态（小剂量镇静镇痛，肌松药的剂量并不减少）D药物选择，药物禁忌（避免静脉诱导诱发心跳骤停）A呼吸，循环，内环境等管理（体温保护，预防缺氧，大量输血，备血准备手术，手术时间估计，预防心脏骤停等意外发生）E麻醉方案

气道与呼吸管理

原则：确保呼吸道通畅口腔清理，面罩供氧气管插管/喉罩/通气道/气切血气胸，最好行胸腔闭式引流后，再行气道操作药物诱导的气管插管可能造成心排量↓，进一步血压下降，缺氧，心脏停跳等以及不必要的时间损失被广泛认可标准：GCS评分﹤8分须立即行气管插管诱导平稳插管气道管理

PaO2?200~300mmHg（有害）维持氧供的最低FiO2PaCO235~40mmHg低CO2血症脑血管收缩→脑血流及脑组织灌注↓；并发创伤性脑损伤及失血性休克，在短时间内可导致脑组织乳酸酸中毒，加重颅脑损伤，死亡率↑呼吸管理

损伤控制性复苏

1980s-triad（死亡三联症）酸中毒、凝血功能障碍、低温2002-Treatandrun（限制性液体复苏）生存↑8%，术中失血量，住院时间，并发症均↓，彻底颠覆经典1960s-Stayandtreat（经典复苏法）以大量输液提升血压至正常范围为基本复苏目标。1990s-Scoopandrun（延迟复苏或手术开始时复苏）对传统复苏观点提出质疑，容量复苏成功并不意味休克复苏的终止。（延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员；延迟复苏仅可用于非严重出血的伤员）；2010左右-?DamagecontrolresusucitationDCR（损伤控制性复苏）正式确立地位液体复苏演变简史

限制性输液与正常血压复苏对比

致死三角-恶性循环三角持续出血缺氧酸中毒血液稀释凝血功能障碍凝血病失血，体腔暴露，产热功能损伤低温中心温度34℃→32℃，死亡率40%→100%体温下降1℃，凝血因子活性下降10-15%酸中毒降低凝血因子活性，抑制血小板聚集

02止血性复苏损伤控制性复苏03损伤控制性手术01允许低血压损伤控制性复苏的构成

损伤控制性复苏具体措施体温保护室温≥22℃血液及血液制品输入加温体温毯加温吸入气体加温体腔内冲洗液体加温保证体温在35℃对于TBI其他部位出血患者体温可维持在33~35℃

允许性低血压血压目标（未并发颅脑损伤TBI）：MAP50-60mmHg，SBP80-90mmHg并发TBI或脊髓损伤，不合适，合适的灌注压以保障组织氧合尤为关键，MAP≥80mmHg（有的书上说是≥90~110）高龄及既往高血压患者，容许性低血压也可能是不合适的损伤控制性复苏具体措施

容许性低血压可允许维持时间是多久？动物模型致命性低血压：≈40mmHg，2h以上致命性再出血：MAP达正常值80%以上时间越长，复苏难度越大，并发症越多维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全复苏被延迟可能的时间。目前为止没有就血压水平与集体可耐受时间的关系进行过深入的研究。

损伤控制性复苏具体措施液体选择基础SBP＞60mmhg时，液体总量＜1500ml，有更高的生存率第一个6小时内限制晶体输液3L