不良事件根因分析剖宫产术后膀胱挫伤事件根因分析报告.docVIP

膀胱挫伤（事件）根因分析报告

科室：妇产科

时间：2022年01月28日

主持人：科主任

患者姓名：性别：女年龄：32岁病案号：

事件描述（以细致具体的方式叙述事情发生的始末（包括人、时、地、如何发生，哪些方面或服务受到影响），并确认事件发生的先后顺序。）

患者女，32岁，因停经37+1周，两次剖宫产术后1年余于2022-01-1400:31入院，于2022年1月13日23时开始有不规则下腹部。（患者情绪异常紧张，病史询问非常困难，不配合，未携带任何产检资料，不配合挂号等，紧告知为双胎要做手术，入院时只闻及一个胎心，为缓解患者情绪边通知服务中心送彩超检查及办理入院，服务中心工作人员到达并送彩超检查后患者及其丈夫情绪才稍缓解）。之后询问病史（约1时左右），其丈夫代诉分别于2012年、2020年两次在本院行剖宫产术，分娩2女，孕3产2，前几天曾接到电话让及时终止妊娠。{查阅既往病史，真实情况为2012年在清水卫生院行剖宫产术，2020-05-15与丈夫发生争执过程中，从卡车上摔下，臀部着地，腹部被丈夫踹到，报警后入我院急诊科，诊断“1、胎盘早剥？2、妊娠伴剖宫产史；3、孕5产1孕34+6周头位先兆早产；4、多处软组织挫伤。”急诊行剖宫产术，术后诊断：1、胎盘早剥；2、胎盘粘连；3、妊娠伴剖宫产史；4、孕5产2孕35周头位早产剖宫产；5、多处软组织挫伤；6、单胎活产。}入院查体：T：36.1℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：138/80mmHg；神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，100次/分，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，可及不规则宫缩，腹部可见一长约10cm的手术疤痕，宫高40cm，腹围120cm，胎心左下腹、右中腹闻及，148/150次/分，规则。肝脾肋下未触及。骨盆内测量可，颈管消失100%，宫口开1.0cm，边薄如纸，头先露，S－3，水囊可及，羊水未见，宫颈质地中，宫口朝向居中。BISHOP评分6分。入院后立即查彩超：晚孕，双活胎，头、头位。右侧胎儿生物学测量偏小。右侧胎儿羊水偏少左侧胎儿羊水量正常范围。胎盘功能Ⅲ级。脐动脉血流频谱测值正常。胎儿生物物理评分均7分。初步诊断：1.剖宫产史的妊娠2.先兆临产3.双胎妊娠（单绒双羊）4.孕3次5.产2次6.孕37+1周。完善术前准备后，于2022年1月14日1：20急诊送入手术室行剖宫产术。麻醉成功后，患者平卧于手术台上，常规消毒手术野，铺无菌单。取耻骨联合上3cm纵行切口，切口长约10厘米，依次切开腹壁各层至腹腔，探查：子宫足月妊娠大小，表面光滑，色红润。膀胱与子宫下段致密粘连，钝性分离膀胱与子宫下段粘连，见子宫原切口不完全破裂，局部子宫肌层缺失长约2.0cm，钝性横行分离延长切口约10cm，刺破羊膜囊，羊水清，吸净羊水，量约500ml，于01:51以枕左前位娩出一男性活婴，重2700g。清理呼吸道后1分钟Apgar评分9分，外观无明显畸形，于01:52以枕左前位娩出一男性活婴，重1400g。清理呼吸道后1分钟Apgar评分9分，新生儿生殖器外观畸形，经儿科会诊后，一并转新生儿科住院观察，宫体注射催产素20u，麦角新碱0.2mg宫体注射，胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩好，清理宫腔，用0/1可吸收线连续缝合子宫切口，探查双侧附件未见异常。清理盆腔查无渗血，清点器械、敷料如数，逐层关腹。术中出血约200ml，补液1000ml。尿管通畅，色清，尿量100ml，色偏红，台上立即给速尿20mg静脉推注，10分钟后尿色清亮，不考虑膀胱裂伤，血压平稳，安返病房。于15日停留置导尿，当日阴道淡红色液体，17日再次留置导尿，18日行膀胱灌注350ml美兰液体，考虑美兰实验阳性，考虑膀胱损伤可能，当日转南昌大学第一附属医院，（追踪外院诊治结果：在南昌大学第一附属医院行膀胱镜检查，膀胱未见异常，再次行美兰实验，未见异常，给予留置导尿处理，3周后拔除尿管，未见异常）

成立小组（小组成员经过RCA培训）

助长：科主任

成员：

资料收集（收集相关规定和程序；病历记录护理记录、各类评估单，告知文书等）2022-01-1400:38:30?本院B超提示晚孕，双活胎，头、

头位。右侧胎儿生物学测量偏小。右侧胎儿羊水偏少，左侧胎儿羊水量正常范围。

胎盘功能Ⅲ级。脐动脉血流频谱测值正常。胎儿生物物理评分均7分。入院后告知

病情，签署医患沟通知情同意书，产科手术同意书，产科知情同意书，静脉血栓栓

塞知情同意书，授权委托书，入院病情评估表，术前小结，术前讨论等。

进行访谈（主治医师、主管护士、当班医生护士、该事件相关的人员等）

主治医师：患者入院时情绪紧张，言语混乱，术前宫缩强，凌晨急诊行剖宫