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卫生院病历质量管理制度

为贯彻执行《山东省病历书写基本规范》2（010年版），《卫生部

关于修病案首页的通知》、《医疗机构病历管理规定》等上级文件精

神及二级评审要求，持续改进病历质量管理，特修我院病历质量管

理办法：

1.组织

1.1医院病历质量管理委员会，由院长任主任，分管院长任副主

任，部分职能科室主任及各临床科室主任任成员。

主要职责：

1.1.1负责确立病历质量管理目标；

L1.2对全院病历质量进行全程监控；

1.1.3对重大病历质量问题进行研究处理；

1.L4对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

1.2各科室成立科室质量与安全管理小组，科主任任组长，高年

资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护

士，全面负责本科室病历质量。

主要职责：

1.2.1确立本科室病历质量管理目标；

1.2.2对本科室病历质量进行全程监控；

1.2.3对本科室病历质量进行监督检查，并提出改进意见。

1.3质控医师职责

1.3.1严格按照《山东省病历书写规范2（010版）》和X《X镇卫生

院住院病历质量评价标准》履行岗位职责，做好病历质控工作。

1.3.2在科室质量与安全管理小组的指导下，进行自查，发现问

题及时反馈至科室质量小组，并提出改进意见督促完善。

2.病历质量控制标准

参照《山东省病历书写基本规范》2（010版）和《XX镇中心卫生

院住院病历质量评价标准》执行。

3.病历质量控制范围

包括门急诊病历、运行病历、终末病历

4.病历书写基本规范要求

4.1基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

4.2打印病历纸张、字体、字号及排版格式统一，录入内容及时,

编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病

历不得修改。

4.3手写病历书写过程中出现错字时，应当用双划线划在错字上,

保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级

医务人员书写病历的责任。

4.4权限（签名）

4.4.1按照规定的内容由执业医师资格人员书写病历。

4.4.2入院记录、首次病程记录、出院记录、死亡记录、术前小

结由经治医师书写签名。

4.4.3手术知情同意书由经治医师或手术者签名。

4.4.4手术记录由手术者书写签名，特殊情况下由第一助手书写

时，应有手术者签名。

4.4.5术后首次病程记录由加手术的医师签名。

4.4.6各种沟通、告知、诊疗操作由实施者签名。

4.4.7严禁模仿或代签名。

4.5日期和时间

使用阿拉伯数字，采用24小时制记录，一般记录至年月日时,

急诊病历、病危病重患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下

达时间需记录至分钟。

4.6时限

4.6.in,急诊病历：患者就诊时及时完成。

4.6.2抢救记录：抢救结束后6小时内完成。

4.6.3首次病程记录：8小时内完成。

4.6.4入院、出院、死亡、手术、交接班、转科记录24小时内完

成。

4.6.5上级医师首次查房记录48小时内完成。

4.6.6死亡病例讨论记录一周内完成。

4.6.7病程记录，根据患者的病情：病危：根据病情随时书写，

至少每天一次；病重：至少2天记录一次；病情稳定：3天记录一次；

会诊当天、输血当天、有创诊疗操作当天、手术前1天、术后连续3

天至（少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病

程记录。

4.7医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人

对所提供病史的真实性签字认可，在入院记录最后初步诊断左边记录

4.11.1病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,

要求填写准确、完整