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转诊、转科患者病情及病历资料的交接制度

为保障医疗质量与患者安全，规范转诊、转科患者病情及病历资料的交接工作，确保患者在转诊、转科过程中医疗信息的连续性和完整性，特制定本制度。

一、转诊患者病情及病历资料交接制度

（一）转出前的准备

1.评估与决策

管床医师应对患者的病情进行全面评估，包括目前的诊断、治疗效果、病情稳定性、是否存在手术或特殊治疗需求等。根据评估结果，判断患者是否需要转诊。对于需要转诊的患者，管床医师应与上级医师进行讨论，确定转诊的必要性、转诊的医疗机构及转诊的时间。

例如，某患者患有严重的心脏病，在本院经过一段时间的治疗后，病情仍不稳定，需要更高级别的心脏专科医院进行进一步的诊断和治疗。管床医师在评估患者病情后，与上级医师讨论，认为转诊至该心脏专科医院是必要的，并确定了转诊的时间。

2.沟通与告知

管床医师应及时与患者或其家属进行沟通，向他们详细解释转诊的原因、目的、转诊的医疗机构、转诊过程中的注意事项等。同时，应告知患者或其家属转诊可能存在的风险，取得他们的理解和同意，并签署转诊知情同意书。

例如，在上述心脏病患者的转诊过程中，管床医师向患者及其家属详细解释了转诊的原因是本院的医疗条件有限，无法提供更专业的治疗，转诊至心脏专科医院可以获得更好的治疗效果。同时，告知他们转诊过程中可能存在的风险，如病情恶化、途中颠簸等，患者及其家属表示理解并签署了转诊知情同意书。

3.病历资料准备

管床医师应整理患者的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、影像资料等。病历资料应完整、准确、清晰，能够反映患者的病情发展过程和治疗情况。对于一些重要的检查检验报告和影像资料，应进行复印或打印，以便患者携带。

例如，在整理心脏病患者的病历资料时，管床医师将患者的门诊病历、住院病历、心电图、心脏超声、血液检查报告等资料进行了整理和复印，并按照时间顺序进行了装订，确保患者能够携带完整的病历资料前往转诊医院。

4.病情介绍书撰写

管床医师应撰写详细的病情介绍书，内容包括患者的基本信息、目前的诊断、主要症状和体征、治疗经过、目前的治疗方案、病情评估结果等。病情介绍书应简明扼要、重点突出，能够让转诊医院的医师快速了解患者的病情。

例如，在为心脏病患者撰写病情介绍书时，管床医师详细记录了患者的姓名、年龄、性别、诊断为冠心病、心力衰竭等信息，描述了患者的主要症状为胸闷、气短、呼吸困难等，治疗经过包括使用了哪些药物、进行了哪些检查等，目前的治疗方案为继续使用强心、利尿、扩血管等药物，病情评估结果为病情仍不稳定，需要进一步治疗。

5.联系转诊医院

管床医师或科室工作人员应及时与转诊医院进行联系，告知患者的基本情况、病情及转诊的时间。在联系时，应确认转诊医院是否有接收患者的能力和条件，并获取转诊医院的相关信息，如接收科室、联系电话、地址等。

例如，在确定心脏病患者转诊至某心脏专科医院后，管床医师与该医院的心血管内科进行了联系，告知患者的病情和转诊时间，确认该科室有接收患者的能力和条件，并获取了该科室的联系电话和地址。

（二）转诊过程中的交接

1.护送人员安排

对于病情较重、需要特殊护理或监测的患者，应安排医护人员护送。护送人员应具备相应的专业知识和技能，能够在转诊过程中对患者进行病情观察和应急处理。护送人员应携带必要的急救设备和药品，如心电监护仪、除颤器、呼吸囊、常用急救药品等。

例如，对于心脏病患者，由于其病情不稳定，需要安排一名医师和一名护士护送。护送人员携带了心电监护仪、除颤器、呼吸囊、常用急救药品等设备和药品，以便在转诊过程中对患者进行病情观察和应急处理。

2.病情及资料交接

护送人员在转诊过程中应与患者或其家属保持密切沟通，及时了解患者的病情变化。到达转诊医院后，护送人员应将患者的病情介绍书、病历资料等交给转诊医院的接收医师，并向接收医师详细介绍患者的病情、治疗经过、目前的治疗方案等。同时，护送人员应与接收医师进行病情讨论，共同制定进一步的治疗方案。

例如，在心脏病患者到达转诊医院后，护送人员将病情介绍书、病历资料等交给了接收医师，并向接收医师详细介绍了患者的病情、治疗经过、目前的治疗方案等。接收医师对患者进行了详细的检查和评估，与护送人员进行了病情讨论，共同制定了进一步的治疗方案。

3.交接记录

护送人员应在转诊交接记录单上详细记录转诊过程中的情况，包括转诊时间、护送人员、患者病情变化、与转诊医院的交接情况等。交接记录单应由护送人员和转诊医院的接收医师签字确认。

例如，在心脏病患者的转诊过程中，护送人员在转诊交接记录单上详细记录了转诊时间为[具体时间]，护送人员为[医师姓名]和[护士姓名]，患者在转诊过程中病情稳定，到达转诊医院后与接收医师进行了详细的交接，交接记录单由护送人员和接收医师签字确认。

（三）转出后