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    ?甲方（理赔方）：

    姓名：__________________

    性别：__________________

    身份证号：__________________

    地址：__________________

    联系电话：__________________

    乙方（被理赔方）：

    姓名：__________________

    性别：__________________

    身份证号：__________________

    地址：__________________

    联系电话：__________________

    鉴于甲方就[具体事件]向乙方提供

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