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《药品经营许可证》变更申请表

企业名称:（盖章）

隶属部门:

申请日期:年月日

杭州市食品药品监督管理局制

申请变更所需资料（一式二份）:

一、变更注册地址:

应提供新址营业用房相关材料（包含房产证实、房屋租赁证及租房协议书等复印件）及营业场所布局平面图原件;《药品经营许可证》、《营业执照》复印件;

二、变更经营范围:

应提供原在职2名以上（含2名）驻店药师药学技术职称证书、技术职务确定证书、身份证及劳动合相同复印件（若为退休、退养、协缴等人员应提供聘用协议书原件）;《药品经营许可证》、《营业执照》复印件;相关质量管理制度及设施、设备目录;

三、增加仓库或变更仓库地址:

应提供新址仓库用房相关材料（包含房产证实、房屋租赁证及租房协议书等复印件）及仓库布局平面图原件、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件及设施、设备目录;

四、变更企业名称:

应提供股东大会决议、董事会决议或其上级主管部门文件原件;企业章程复印件;工商行政管理部门出具《企业名称核准通知书》复印件;《药品经营许可证》、《营业执照》复印件;

五、变更法定代表人（企业责任人）:

应提供其上级主管部门任命文件原件或股东大会决议、董事会决议原件及新任命人员身份证复印件;新任企业责任人,应提供健康体检证实、药学专业技术职称证书及劳动协议复印件（若无药学专业技术职称证书,应提供劳动部门核发对应岗位职业技术等级证书复印件）。

六、变更质量责任人:

应提供新任质量责任人药学技术职称证书（执业药师应提供资格证书和注册证书）、技术职务确定证书、身份证、健康体检证实、劳动合相同复印件及不在职证实原件（若为退休、退养、协缴等人员应提供聘用协议书原件）;

七、变更驻店药师:

应提供新任驻店药师药学技术职称证书（执业药师应提供资格证书和注册证书）、技术职务确定证书、身份证、健康体检证实、劳动合相同复印件及不在职证实原件（若为退休、退养、协缴等人员应提供聘用协议书原件）;

八、申请或取消加盟连锁:

1、申请加盟,应提供加盟协议书原件、接收加盟药品零售连锁企业《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件及要求加盟企业《药品经营许可证》复印件;

2、申请取消加盟,应提供取消加盟协议书原件及申请取消加盟汇报,自取消加盟后,应按要求时限要求申请GSP认证;

九、原址扩建或缩小经营面积:

1、扩建经营面积注册地址未变更,应提供新增面积营业用房相关材料（包含房产证实、房屋租赁证及租房协议书等复印件）及营业场所布局平面图原件;

2、原址缩小经营面积注册地址未变更,应提供营业场所布局平面图原件;

3、原址扩建或缩小经营面积同时注册地址变更,根据变更注册地址办理;

十、变更注册地址名称:

应提供民政部门出具地址名称变更证实复印件、《药品经营许可证》、《营业执照》复印件;

申请上述1-10项变更时,应同时提供确保申报资料真实性承诺书原件。

说明:

1、法定代表人兼企业责任人需要变更,则按变更企业责任人要求办理;

2、申请变更多项内容,按上述各对应条款合并申报变更;

3、个人独资企业因其性质决定,不存在变更企业责任人（投资人）;

4、第1-6、8、10项变更时应同时提交《药品经营许可证》副本。

企业名称

法定代表人

企业责任人

许可证编号

经济性质

经营方法

□零售□零售（连锁）

GSP认证证书编号

加盟企业加盟主体名称

申请变更项目

原注册登记事项

（按许可证内容填写齐全）

申请变更事项

（只需填写申请变更项内容）

企业名称

注册地址

仓库地址

经营范围

法定代表人

企业责任人

质量责任人

驻店药师

经营面积

联络人

联络电话

申请变更理由及条件

企业关键责任人签字:（盖章）

年月日

核准意见

经办人意见

核准变更内容:

经办人:

年月日

科队责任人意见

科队责任人:

年月日

局领导意见

局领导: