农药经营许可申请表.docxVIP

附件4

农药经营许可证申请表

（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、

改变营业场所或仓储场所地址等）

申请人：（签章）

联系人：

联系电话：

申请日期：年月日

一、申请人基本情况

申请人名称

（签章）

住所

营业场所

仓储场所

邮政编码

传真

电子邮箱

成立时间

统一社会信用代码

固定资产（万元）

注册资金（万元）

法定代表人

（负责人）

电话

联系人

固定电话

手机

电子邮箱

法定代表人

（负责人）签名

二、申请农药经营范围

经营范围分类

申请经营范围

（在对应的栏目中打“√”）

农药

农药（限制使用农药除外）

三、分支机构

序号

营业场所

仓储场所

四、提交材料清单

材料名称

是否提交

（在相应栏目中打“√”）

备注

1.营业执照复印件（加盖公章）

2.申请资料真实性、合法性声明

3.法定代表人（负责人）身份证明复印件

4.经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）

5.专业技术人员资历材料（或有）

经营限制使用农药者提供

6.营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片

7.计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片；电子台账记录（或有）

非初次申请需提供最近（不少于6个月）进销存电子台账记录

8.房产证明或租赁证明

9.有关管理制度目录或文本

非初次申请者可只提供制度目录

10.原发农药经营许可证（或有）

非初次申请提供