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2025年病历书写基本规范培训考核试题及答案

一、选择题（每题3分，共30分）

1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

C.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水、纯蓝墨水

D.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

答案：C

解析：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，而纯蓝墨水易褪色，不适合用于病历书写，所以选项C错误。选项A、B、D均符合病历书写基本要求。

2.首次病程记录的时间要求是（）

A.患者入院8小时内

B.患者入院12小时内

C.患者入院24小时内

D.患者入院48小时内

答案：A

解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，所以选A。

3.下列不属于手术同意书内容的是（）

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者既往史

D.患者签署意见并签名

答案：C

解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名等。患者既往史通常记录在住院病历的个人史、既往史等部分，不属于手术同意书的内容，故答案为C。

4.病程记录的时间要求，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少（）记录一次。

A.1小时

B.2小时

C.4小时

D.6小时

答案：C

解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每4小时记录一次，所以选C。

5.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.12小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

答案：B

解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成，故答案是B。

6.下列关于会诊记录的说法，正确的是（）

A.会诊记录可以由会诊医师自行书写，也可以由经治医师书写

B.会诊申请单只需经治医师签名即可

C.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场

D.会诊记录只需记录会诊结果，不需要记录会诊过程

答案：C

解析：会诊记录应当由会诊医师书写，所以选项A错误；会诊申请单需经治医师签名并注明申请日期，故选项B错误；会诊记录应包括会诊意见、会诊过程等内容，选项D错误；急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，选项C正确。

7.住院病历书写质量评估标准中，乙级病历判定标准为得分在（）

A.60分以下

B.6079分

C.8089分

D.90100分

答案：B

解析：住院病历书写质量评估标准中，得分在90100分为甲级病历，6079分为乙级病历，60分以下为丙级病历，所以选B。

8.下列关于死亡病例讨论记录的说法，错误的是（）

A.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录

B.死亡病例讨论记录应包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等

C.死亡病例讨论记录可以在病历中不体现

D.死亡病例讨论的目的是总结经验，吸取教训，提高医疗质量

答案：C

解析：死亡病例讨论记录是病历的重要组成部分，必须在病历中体现，所以选项C错误。选项A、B、D关于死亡病例讨论记录的说法均正确。

9.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，故答案是C。

10.下列哪种情况不需要签署知情同意书（）

A.有创诊疗操作

B.输血治疗

C.药物治疗

D.特殊检查

答案：C

解析：有创诊疗操作、输血治疗、特殊检查等可能对患者身体造成一定影响或存在一定风险的医疗行为，需要患者签署知情同意书。而一般的药物治疗通常不需要专门签署知情同意书，但对于特殊药物（如化疗药物等）可能仍需要签署，本题强调一般情况，所以选C。

二、填空题（每题3分，共30分）

1.病历书写应使用_________、_________墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

答案：蓝黑墨水、碳素墨水

解析：蓝黑墨水和碳素墨水具有不易褪色、保存时间长等特点，适合用于病历