肺栓塞的诊断与治疗 (2).pptVIP

临床分型classificantion

急性肺血栓栓塞大面积PTE(massivePTE)： 休克和低血压； 动脉收缩压90mmHg 或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上；除外其他原因所致血压下降非大面积PTE(non-massiveFTE)： 不符合以上大面积PE标准的PE次大面积PTE(submassivePTE)亚型 超声心动图示右心室运动功能减弱 右心功能不全表现第31页，共72页，星期日，2025年，2月5日慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关的临床表现,后期出现右心衰竭影像证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，肺动脉内贴血管壁、偏心或环绕、钙化倾向血栓常可发生DVT存在右心导管示静息肺动脉平均压25mmHg，活动后30mmHg，右心室壁增厚右心室游离壁厚度5mm第32页，共72页，星期日，2025年，2月5日鉴别诊断differentialdiagnosis呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快、发热等呼吸系统表现，出现肺不张为、肺部阴影，胸腔积液的患者，需与胸肺疾病鉴别如肺炎、胸膜炎等以胸痛、心悸等循环系统表现为主的患者易诊断为其它的心脏疾病如冠心病、主动脉夹层等以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管性晕厥、癫痫等第33页，共72页，星期日，2025年，2月5日辅助检查动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体核素肺通气/灌注显像螺旋CT和电子束CT磁共振成像（MRI）肺动脉造影确诊手段第34页，共72页，星期日，2025年，2月5日动脉血气分析低氧血症低碳酸血症肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg第35页，共72页，星期日，2025年，2月5日心电图SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化非特异性改变，需与病情相结合进行分析第36页，共72页，星期日，2025年，2月5日ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导第37页，共72页，星期日，2025年，2月5日ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4第38页，共72页，星期日，2025年，2月5日胸部X线平片异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大第39页，共72页，星期日，2025年，2月5日第40页，共72页，星期日，2025年，2月5日超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达80～90%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。第41页，共72页，星期日，2025年，2月5日超声心动图右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张第42页，共72页，星期日，2025年，2月5日血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-100%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高－新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。第43页，共72页，星期日，2025年，2月5日D-二聚体分析检验方法病人数PE发生率%敏感性特异性ELISA1579349843快速ELISA6352410044传统乳胶试验364469255血乳胶试验140259763疑诊第44页，共72页，星期日，2025年，2月5日核素肺通气/灌注扫描结果判读Biello’s评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查第45页，共72页，星期日，2025年，2月5日