病例讨论之食管破裂一例.pptVIP

*第1页，共33页，星期日，2025年，2月5日（第一天23:00）患者男，77岁，因上腹痛2h至外科就诊。呈持续隐痛，无阵发加重。无放射痛。无心悸、胸闷，无恶心呕吐及腹胀腹泻，无发热。既往有食管癌放疗病史，否认其他病史。查体：T36.5℃，P88次/min，R18次/min，BP135/80mmHg。神志清，痛苦貌。皮肤、巩膜无黄染。两肺听诊呼吸音清，无干湿啰音。心律齐。腹平软，无肌紧张，上腹部剑突下偏左压痛，无反跳痛。Murphy征（-）。肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。*第2页，共33页，星期日，2025年，2月5日IMP：腹痛待查急性胰腺炎？急性冠脉综合征？食管癌腹腔转移？主动脉夹层？*第3页，共33页，星期日，2025年，2月5日辅助检查：（1）（1）血常规：WBC7.90×109/L，N0.57，HGB142g/L，PLT189×109/L。（2）血淀粉酶：38U/L。请内科会诊（3）心肌酶谱：AST43U/L，LDH1243U/L，CK86U/L，CK-MB18U/L，cTnI(-).（4）ECG示：正常。（5）上腹部CT平扫*第4页，共33页，星期日，2025年，2月5日*第5页，共33页，星期日，2025年，2月5日*第6页，共33页，星期日，2025年，2月5日*第7页，共33页，星期日，2025年，2月5日基本排除迅速致命性疾病予留观解痉、抗炎治疗*第8页，共33页，星期日，2025年，2月5日夜间患者上腹痛无明显缓解或加重(第二天08:00)患者诉上腹痛、左侧下胸壁疼痛。体征无明显变化。*第9页，共33页，星期日，2025年，2月5日(第二天08:40)胸部、全腹部CT平扫+增强*第10页，共33页，星期日，2025年，2月5日*第11页，共33页，星期日，2025年，2月5日*第12页，共33页，星期日，2025年，2月5日主要诊断：左侧胸腔积液、左肺部分不张转诊内科，请呼吸科会诊后收住院*第13页，共33页，星期日，2025年，2月5日(第二天14:40)食管造影*第14页，共33页，星期日，2025年，2月5日最终诊断：食管癌放疗后穿孔，转胸外科治疗*第15页，共33页，星期日，2025年，2月5日食管穿孔、食管破裂1、一种突发严重疾病！2、发病率低，容易误诊！3、一旦延误诊治，后果极为严重（常常危及生命）！*第16页，共33页，星期日，2025年，2月5日食管穿孔、食管破裂病因临床表现诊断鉴别诊断治疗预后*第17页，共33页，星期日，2025年，2月5日*第18页，共33页，星期日，2025年，2月5日病因1、医源性损伤食管腔内损伤：食管镜、食管探条/气囊扩张、食管静脉曲张硬化剂注射、胃肠减压管置入、气管插管误入食管等食管腔外损伤：纵膈镜检查、气管切开、各种开胸手术及胃部手术、放射治疗等2、外伤钝击伤、贯通伤、异物吞入、腐蚀性物质吞食3、自发性剧烈呕吐或其他因素（分娩、举重物、排便）使腹内及食管内压力急剧增加时，可引起自发性食管破裂。4、肿瘤5、食管周围炎症*第19页，共33页，星期日，2025年，2月5日临床表现与穿孔部位、原因、时间有关1、颈段食管穿孔——食管后壁与脊柱前筋膜紧密粘连——感染不易扩散。颈部僵硬、钝痛、血性呕吐物、颈部皮下气肿2、胸段食管穿孔——纵隔气肿、纵隔炎症——胸膜腔——胸腔积液、气胸——脓毒血症、休克。胸痛、皮下气肿、呼吸困难3、腹段食管穿孔——急性腹膜炎——脓毒血症、休克。T↑P↑R↑BP↓，胸骨后/上腹部剧痛，腹膜炎体征*第20页，共33页，星期日，2025年，2月5日诊断1、病史外伤、呕吐、吞入异物、食管镜、肿瘤2、症状、体征颈/胸/腹疼痛+皮下气肿3、辅助检查立位X线平片：颈部/纵隔气肿、气胸、胸腔积液、膈下积气。食管造影：明确穿孔部位、大小。注意！以上两项检查阴性不能排除诊断。CT：可精确反映食管周围组织、胸腔情况食管镜：明确穿孔部位、大小；引流管放置引导胸穿/胸腔闭式引流：食物残渣、pH6、口服亚甲蓝试验*第21页，共33页，星期日，2025年，2月5日*第22页，共33页，星期日，2025年，2月5日*第23页，共33页，星期日，2025年，2月5日*第24页，共33页，星期日，2025年