药物性肝损伤基层诊疗指南.pptx

药物性肝损伤基层诊断指南副标题

序言在药物使用过程中，因药物自身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性减少所导致的肝脏损伤称为药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI），亦称药物性肝病，是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一。临床上可体现为多种急慢性肝病，轻者停药后自行恢复，重者危及生命。目前明确引起DILI的药物超过1000种，DILI占非病毒性肝病的20%~50%，爆发性肝衰竭的13%~30%，发达国家患病率为1/10万~20/10万[1,2]。

序言国内尚未有全国性的流行病学调查[3,4]。根据我国一项多中心大型回忆性研究汇报，我国一般人群DILI的年发病率为23.80/10万，高于西方国家的汇报[5]。我国急性DILI的诊断病例逐年上升，老式中草药和膳食添加以及抗结核药是我国DILI的重要原因[5,6]。DILI已成为一种不容忽视的严重公共卫生问题。

定义与分类（一）定义DILI是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂及老式中药、天然药、保健品、膳食添加剂（TCM-NM-HP-DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。引起DILI的常见药物：非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等是引起DILI的常见药物。

定义与分类对乙酰氨基酚是引起急性肝衰竭最重要的原因[7,8]。我国报道较多的引起DILI的中药有：何首乌，含吡咯双烷生物碱的植物土三七等[9,10,11]，治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂[12]。导致妊娠期DILI常见的药物有：甲基多巴、肼苯达嗪、抗菌药物、丙基硫氧嘧啶（PTU）及抗逆转录病毒药物等[13]。

定义与分类（二）分类1．按病程分类：可分为急性和慢性[14]。急性DILI指DILI发生6个月内，肝功能恢复正常，无明显影像学和组织学肝功能损伤证据。慢性DILI指DILI发生6个月后，肝功能仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。DILI绝大多数为急性。

定义与分类2．按受损靶细胞分类：可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型及肝血管损伤型。其中前3种类型可根据R值划分，R值=血清[丙氨酸转氨酶（ALT）实测值/ALT正常值上限（ULN）]/[碱性磷酸酶（ALP）实测值/ALPULN][6,15]。

定义与分类（1）肝细胞损伤型：占DILI的90%。血清生化学特性为ALT≥3倍ULN且R值≥5；临床体现类似急性病毒性肝炎，常于停药1~2个月恢复正常，少数并发肝衰竭者死亡率高达90%；组织学以肝细胞坏死以及汇管区淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润为特性。对乙酰氨基酚和异烟肼为病因代表性药物。（2）胆汁淤积型：血清生化学特性为ALP≥2倍ULN且R值≤2；临床体现为黄疸和瘙痒；组织学以毛细胆管型胆汁淤积为其特性。雌激素和雄激素为病因代表性药物。

定义与分类（3）混合型：血清生化学特性为ALT≥3倍ULN，ALP≥2倍ULN且2R值5；临床体现常有黄疸；组织学变化以毛细胆管胆汁淤积伴肝细胞坏死和汇管区炎症细胞浸润为特性。诱导此型肝损伤的药物较多，别嘌呤醇、阿莫西林-克拉维酸和硫唑嘌呤为代表性药物。

定义与分类（4）肝血管损伤型：此型相对少见，且发病机制尚不清晰。临床类型包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD）、紫癜性肝病（PH）、巴德-吉亚里综合征（BCS）、特发性门静脉高压症（IPH）等。导致血管性肝损伤的药物包括具有吡咯里西啶生物碱的草药、某些化疗药物、激素、避孕药、免疫克制剂和抗逆转录病毒药物等。

定义与分类3．按发病机制分类：可分为固有型DILI和特异质型DILI[13,?16]。固有型DILI具有可预测性，与药物剂量亲密有关，潜伏期短，个体差异不明显，该型较少见；特异质型DILI具有不可预测性，个体差异明显，与药物剂量无有关性，临床体现多样化，临床较常见。

病因和发病机制?（一）病因导致DILI的药物可分为可预测性和不可预测性两类[17]。可预测性药物是指一旦使用该药物绝大多数人出现肝损伤，呈剂量依赖性，并与用药时间有关，代表性药物有对乙酰氨基酚、胺碘酮、环磷酰胺、环孢素、甲氨蝶呤等。不可预测性药物是指肝损伤程度与该药物剂量和疗程无关，常发生在某些过敏或代谢特异体质的患者，由机体免疫介导，临床上出现类似急、慢性肝炎或自身免疫性肝病的临床体现。大多数药物是不可预测的。

病因和发病机制（二）危险原因DILI危险原因包括高龄、女性、妊娠、饮酒、联合使用药物、合并慢性肝病、合并艾滋病等[18]。年龄原因对发病率的影响与增长用药有关。女性被认为是某些特