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附件2

慢病管理中心评审实施细则

(2024年修订版)

中心基本信息

单位名称

医院级别

医院性质

参与建设科室

参与建设科室开放床位数

工作联系人

联系电话

总得分

表1.组织管理保障与部门设置(25分)

基本

要求

建设指南

评审实施细则

分值

检查方法

得分

一、

功能

县域慢病管理中心是在

1.成立县域慢病管理中

心办公室，负责县域内

单项不达标一票否

2

定位

“千县工程”背景下，

以县医院老年医学科或保

健科等综合内科为基础，

整合相关科室力量，以紧

密型县域医共体为平台，

发挥龙头作用，加强上下

联动，构建辐射县域慢病

管理系统的核心。中心通

过体系协同、资源整合、

模式创新，不断完善县域

慢性非传染性疾病(以下

简称慢性病)管理服务体

系，促进医疗资源合理分

布和均衡发展，逐步提高

高血压、冠状动脉粥样硬

化性心脏病、脑卒中、糖

尿病、慢性阻塞性肺疾病

及慢性肾脏病等慢性病管

理水平，结合本区域医疗

卫生机构条件开展以高血

压、糖尿病为主，逐步涵

慢病管理的统筹、协调

及管理工作，有专职人

员负责日常事务性工

作。★

决。

2.慢病管理中心办公室

以紧密型县域医共体为

平台，以老年医学科或

保健科等综合内科为基

础，整合县域内各级各

类医疗机构的心内科、

呼吸内科、神经内科、

内分泌代谢病科、肾内

科、全科医学科等相关

科室力量，构建辐射县

域慢病管理体系的核

心。

4分

1.查看文件，成立紧

密型县域医共体(得

2分);2.以老年医

学科或保健科等综合

内科为基础，整合县

域内各级各类医疗机

构相关科室力量，构

建辐射县域慢病管理

体系的核心(得2

分)。

3.整合县人民医院、县

中医院、县妇幼保健

院、疾控部门以及乡村

三级医疗卫生机构，通

过体系协同、资源整

2分

1.查看文件，整合县

人民医院、县中医

院、县妇幼保健院、

疾控部门以及乡村三

级医疗卫生机构形成

3

盖多种慢性病的综合管

理，最大程度地提高慢性

病管理效果。

合、模式创新，不断完

善县域慢性非传染性疾

病(以下简称慢性病)

管理服务体系，促进医

疗资源合理分布和均衡

发展。

紧密型医共体(得

1分);2.构建县域

慢病管理服务体系

(得1分)。

4.医共体牵头单位设置

老年医学科，开展至少

包括高血压、冠状动脉

粥样硬化性心脏病、脑

卒中、糖尿病、慢性阻

塞性肺疾病及慢性肾脏

病等慢性病的预防、筛

查、诊断、治疗、康复

等全流程管理工作，最

大程度地提高慢性病管

理效果。

2分

1.查看相关证照，医

共体牵头单位设置老

年医学科(得1

分);2.查看工作记

录，开展6种慢性

病的全流程管理工作

(得1分)。

5.医共体每年至少召开

一次县域内慢病管理工

作会，对县域内慢病管

理进行全面分析、总结

2分

1.查看工作记录，医

共体每年至少召开一

次县域内慢病管理工

作会(得1分);2.

并有详细的下一阶段工

作计划，有年度工作总

结及计划；出具县域内

年度慢病人群管理的情

况分析报告。

有计划、实施、总

结、形成年度慢病人

群管理情况分析报告

(得1分)。

二、

功能

布局

作为县域医共体牵头医

院，设置慢性病相关的诊

疗科室，并开展相关诊疗

服务。设置慢病管理中心

办公场所，面积不少于

20m2,配备相关办公设

备。设置慢性病宣教室，

具有多媒体投影设备、宣

教器材、宣教手册等。

6.慢病管理中心办公室

面积不少于20m2,配备

相关办公设备。

1分

1.现场查看，慢病管

理中心办公室面积不

少于20m2(得0.5

分);2.配备电脑、

网络、打印机等相关

办公设备(得0.5

分)。

7.设置慢性病宣教室，

具有多媒体投影设备、

宣教器材、宣教手册

等。

1分

1.现场查看，设置慢

性病宣教室(得0.5

分);2.宣教室具有

多媒体投影设备、宣

教器材、宣教手册等

(得0.5分)。

三、

组织

管理

(一)组织架构。发挥政

府主导作用，促进部门合

作，构建慢性病防治结合

8.慢病管理中心办公室

每季度应召开相关成员

1分

查看工作记录，慢病

管理中心每季度召开

相关成员单位参加的

车

保障

长效工作机制。县级医院

与辖区内不少于三分之一

乡镇卫生院/社区卫生服

务中心联合建设慢病管理

中心。其中，县域慢病管

理中心为本区域内开展慢

性病预防、筛查、随访工

作的业务指导机构，及慢

性病诊断、治疗工作的主

要专业机构。乡镇卫生院

/社区卫生服务中心设立

慢病管理分中心，开展慢

性病预防、筛查、初步诊

断以及随访等工作。

单位参加的工作例会，

促进部门合作，构建慢

性病防治结合长效工作

机制。

工作例会(得1