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【推荐】疑难危重病例讨论及报告制度2

疑难危重病例讨论是为解决疑难、复杂、危重病例的诊断和治疗问题，集思广益，充分发挥各级医师的专业水平和集体智慧，以提高医疗质量，保障医疗安全。为规范疑难危重病例讨论及报告工作，特制定本制度。

疑难危重病例范围

1.疑难病例：入院三天内诊断不明确；病情复杂，涉及多系统疾病，难以明确诊断和制定治疗方案；治疗效果差，病情进展与预期不符；非常规疾病，临床少见，缺乏诊疗经验等情况。

2.危重病例：病情严重，生命体征不稳定，有随时危及生命的可能；出现重要脏器功能衰竭，如呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭等；发生严重并发症，如感染性休克、弥散性血管内凝血等；重大手术后病情不稳定或出现严重并发症等情况。

讨论及报告流程

1.主管医师报告病例：主管医师应详细、全面地报告患者的病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断情况、治疗经过及目前存在的问题。报告要客观、准确，重点突出，尤其是要强调诊断和治疗中的难点与疑点。

2.上级医师补充：上级医师对主管医师的报告进行补充，包括对病情的进一步分析、既往类似病例的经验等。指出主管医师在病史采集、体格检查、辅助检查等方面可能存在的不足，并提供修正意见。

3.多学科参与讨论：根据病例的特点，邀请相关科室专家参与讨论。各科室专家从本专业角度对病例进行分析，提出诊断思路和治疗建议。例如，对于涉及多脏器功能损害的病例，邀请内科、外科、重症医学科等多学科专家共同讨论。

4.总结与决策：主持人对讨论情况进行总结，综合各方面意见，形成最终的诊断和治疗方案。明确下一步的诊疗计划，包括检查项目、治疗措施、护理要点等，并确定责任人和时间节点。

讨论及报告记录

1.病例讨论及报告应进行详细记录，记录内容包括讨论时间、地点、参加人员、病例报告内容、讨论意见、最终诊断和治疗方案等。记录要真实、准确、完整，能够反映讨论的全过程。

2.记录完成后，应由主持人审核签字，并存入病历。同时，建立电子文档备份，以便查询和统计分析。

特殊情况处理

1.对于病情危急、需要紧急处理的病例，应在积极抢救的同时，尽快组织相关人员进行讨论。可以采取床旁讨论等方式，迅速制定治疗方案。

2.若讨论过程中出现意见分歧，应充分尊重不同意见，通过进一步查阅资料、邀请更高层次专家会诊等方式解决。在未达成一致意见前，应采取最有利于患者的治疗措施。

监督与考核

1.医院医疗管理部门定期对疑难危重病例讨论及报告制度的执行情况进行检查和评估。检查内容包括讨论记录的完整性、规范性，诊断和治疗方案的合理性等。

2.将疑难危重病例讨论及报告制度的执行情况纳入科室和个人的绩效考核，对执行良好的科室和个人给予表彰和奖励，对执行不力的进行督促整改。

持续改进

1.定期对疑难危重病例讨论及报告工作进行总结分析，总结成功经验，查找存在的问题和不足。针对存在的问题，制定改进措施，并跟踪落实。

2.根据医学发展和临床实践的需要，不断完善疑难危重病例讨论及报告制度，提高讨论的质量和效果，为患者提供更加优质的医疗服务。